Отправить статью по E-mail Клинические особенности вариантов течения острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19
- Авторы: Изможерова Н.В.1, Попов А.А.1, Цветков А.И.1, Кадников Л.И.1, Испавский В.Е.1, Шамбатов М.А.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 51, № 5 (2023)
- Страницы: 290-300
- Раздел: ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
- URL: https://almclinmed.ru/jour/article/view/1774
- DOI: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2023-51-033
- ID: 1774
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19 приводят к трудностям в дифференциальной диагностике, маршрутизации и лечении, негативно влияя на прогноз.
Цель – выявить клинические особенности вариантов течения острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с COVID-19.
Материал и методы. В одномоментное ретроспективное исследование включены 202 пациента, госпитализированных в первичный сосудистый центр в период с сентября по декабрь 2020 г. по поводу ОКС, развившегося на фоне COVID-19. По данным медицинских карт стационарных больных проводили анализ клинической картины ОКС и COVID-19, а также физикальных, лабораторных, инструментальных, анамнестических данных. В целях анализа выборку разделили на 3 группы: 50 пациентов с нестабильной стенокардией (НС), 107 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), 45 пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
Результаты. Клиническая картина ОКС не различалась среди пациентов исследуемых групп. Что касается основных клинических проявлений со стороны коронавирусной инфекции, пациенты статистически значимо различались по наличию лихорадки и сухого кашля: лихорадку регистрировали у 22 (44%) пациентов в группе НС, у 18 (17%) в группе ИМпST, у 10 (22%) в группе ИМбпST (p < 0,001 при сравнении 3 групп, критерий Краскела – Уоллиса); сухой кашель – у 18 (36%), 19 (18%) и 14 (31%) пациентов соответственно (p = 0,029); при парном сравнении (критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони) различия выявлены между группами НС и ИМпST в обоих случаях. Количество пораженных сосудов (Me [25%; 75%] у пациентов с НС составило 0 [0; 2], у больных с ИМпST и ИМбпST по 2 [1; 3] пораженных артерии (p < 0,001). Стеноз левой коронарной артерии выявлен у 2 (6%) пациентов в группе НС, у 13 (14%) в группе ИМпST и у 4 (13%) – в ИМбпST (p = 0,452); стеноз передней нисходящей артерии – у 12 (36%), 67 (72%) и 23 (72%) пациентов соответственно (p < 0,001); при парном сравнении различия обнаружены между группами НС и ИМпST, между группами НС и ИМбпST. Стеноз огибающей артерии выявлен у 7 (21%) пациентов в группе НС, у 45 (48%) в группе ИМпST и у 18 (56%) в группе ИМбпST (p = 0,008); при парном сравнении различия выявлены между группами НС и ИМбпST. Стеноз правой коронарной артерии отмечен у 9 (27%), 64 (69%) и 18 (56%) пациентов соответственно (p < 0,001), при парном сравнении различия выявлены между группами НС и ИМпST. По поражению коронарных артерий в диаметре статистически значимо различались правая нисходящая и правая коронарная артерии: стеноз правой нисходящей составил 70% [45; 80] в группе НС, 90% [70; 100] в группе ИМпST и 95% [70; 100] в группе ИМбпST (p = 0,013); стеноз правой коронарной артерии – 50% [45; 80], 90% [70; 100] и 90% [60; 100] пациентов соответственно (p = 0,018); при парном сравнении различия выявлены между группами НС и ИМпST в обеих артериях. Пациенты с ИМпST имели больший балл по шкале TIMI thrombus grade, чем пациенты из группы ИМбпST: 3 [0; 5] против 0 [0; 4] баллов (p = 0,023); частота успешного чрескожного коронарного вмешательства и достижение кровотока TIMI flow grade 3 между ними не различались (p = 0,170).
Заключение. У больных с ОКС и COVID-19 выявлены высокая тромботическая нагрузка по данным коронарографии и шкале TIMI при ИМпST, более частое отсутствие гемодинамически значимых стенозов при НС и ИМбпST. Отсутствие различий в клинической картине ОКС и проявлениях вирусной инфекции между исследуемыми группами, за исключением лихорадки и сухого кашля между пациентами с НС и пациентами с ИМпST, указывает на наличие отличительных особенностей вариантов течения ОКС при COVID-19 только по данным коронарографии.
Полный текст
Повреждение сердца у пациентов, инфицированных COVID-19, опосредовано воспалительной гиперреактивностью, вызванной вирусной инфекцией. Повышенный уровень тропонина I связан с биомаркерами воспаления (интерлейкины -6 и -1b, фактор некроза опухоли, С-реактивный белок, гиперферритинемия и лейкоцитоз). При этом тропность SARS-CoV-2 к рецептору ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа усиливает воспалительную реакцию [1].
COVID-19 может вызывать не только поражение легких, но и широкий спектр сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, сердечную аритмию, сердечную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии), независимо от ранее существовавших сердечных патологий за счет тяжелой гипоксемии с последующей полиорганной недостаточностью и поражением сердца [2].
Сердечно-сосудистые осложнения приводят к затруднениям в дифференциальной диагностике, маршрутизации, что может влиять на задержку оказания медицинской помощи и, как итог, на результат лечения и прогноз. Именно поэтому важно изучить клинические особенности вариантов течения острого коронарного синдрома (ОКС). С их помощью можно будет дифференцировать COVID-позитивных пациентов с данным синдромом на момент поступления в стационар.
Цель настоящего исследования – охарактеризовать клинические особенности вариантов течения ОКС у пациентов с COVID-19.
Материал и методы
Дизайн исследования. В одномоментное ретроспективное исследование включены 202 пациента с ОКС, развившимся на фоне COVID-19. Выборка разделена на 3 группы: 50 пациентов с нестабильной стенокардией (НС), 107 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), 45 пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
Критерии соответствия. Критерии включения в исследование: пациенты мужского и женского пола в возрасте ≥ 18 лет, госпитализированные с направительным диагнозом «острый коронарный синдром» и сопутствующей коронавирусной инфекцией, не принимавшие иммуносупрессивные, антиагрегантные, антикоагулянтные лекарственные средства до заболевания ОКС и COVID-19, включая пациентов, перенесших сердечно-сосудистые события ранее, но не принимающих препараты по данным медицинской документации. Критерии исключения: лица, имеющие кардиостимулятор; лица, имеющие направительный диагноз тромбоэмболии легочной артерии или острого нарушения мозгового кровообращения в остром периоде на момент госпитализации.
Условия проведения. Использованы данные медицинских карт стационарных больных ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ им. П. Д. Бородина» (г. Верхняя Пышма). На момент проведения исследования данная больница была первичным сосудистым центром для пациентов с COVID-19 со всей Свердловской области. Первичная госпитализация пациентов с уже развившимся ОКС проводилась из других инфекционных госпиталей.
Продолжительность исследования. Период включения в исследование – с сентября по декабрь 2020 г.
Описание медицинского вмешательства. Исследователи проводили анализ клинической картины ОКС и COVID-19, а также физикальных, лабораторных, инструментальных, анамнестических данных пациентов.
Наличие или отсутствие у пациентов НС, ИМпST, ИМбпST, как и дальнейшее распределение по группам, подтверждалось определением уровней кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда (тропонины, креатинфосфокиназа-МВ, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа), анализом и интерпретацией данных электрокардиографии, коронароангиографии и эхокардиографии, в совокупности с данными клинической картины.
Наличие или отсутствие у пациентов новой коронавирусной инфекции подтверждалось определением методом полимеразной цепной реакции инфицирования вирусом SARS-CoV-2, выявлением поражения легких по данным компьютерной томографии, а также в ряде случаев результатами тест-систем на выявление иммуноглобулинов классов G и M к вирусу SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа.
Выявление лиц, принимавших иммуносупрессивные, антиагрегантные, антикоагулянтные препараты до настоящей госпитализации, проводилось на основании данных анамнеза пациентов с помощью медицинских карт.
В список сердечно-сосудистых катастроф, происходивших у пациентов ранее и потребовавших госпитализации, было решено включать НС, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и тромбоэмболию легочной артерии.
Индекс полиморбидности Charlson был рассчитан на основании оригинальной шкалы с дополняющими ее модификациями [3]. Один балл добавлялся не только за застойную, но за любую стадию хронической сердечной недостаточности. Один балл также добавлялся за наличие у пациента активного неалкогольного стеатогепатита.
Коронароангиография проводилась по общепринятой методике с оценкой коронарных артерий на ангиографе Philips Azurion 3 под контрастным усилением йода в дозировке 370 мг в 1 мл раствора объемом 5 мл.
При выполнении чрескожного коронарного вмешательства были применены оценочные шкалы Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow grade, отражающие кровоток по коронарной артерии до и после вмешательства, а также TIMI thrombus grade, указывающая на наличие острого тромбоза в коронарной артерии.
Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 9 от 22.10.2021).
Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась в среде Statistica 13.0 (лицензия JPZ904I805602ARCN25ACD-6). Данные представлены как медианы и квартили [25%; 75%]. Качественные зависимые показатели сравнивались с помощью критерия χ2 Пирсона, двустороннего точного критерия Фишера, а количественные – при помощи критерия Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса. Статистически значимыми различия считали при значениях р < 0,05. При проведении апостериорных попарных сравнений вводилась поправка Бонферрони.
Результаты
Участники исследования
В исследование включены 202 пациента с подтвержденным COVID-19 и развившимся на его фоне ОКС, которые были разделены на 3 группы вариантов течения острого коронарного синдрома (НС, ИМпST и ИМбпST). По гендерной структуре группы не различались: χ2 = 3,808, 2 с. с., p = 0,149. По показателям артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, оксигенации группы были соотносимы друг с другом (табл. 1). В отношении возраста было выявлено различие между группами пациентов с ИМпST и ИМбпST. По индексу полиморбидности Charlson различались между собой следующие группы: ИМпST и ИМбпST, НС и ИМбпST. По длительности пребывания в стационаре также было выявлено различие между пациентами в группах НС и ИМбпST.
Таблица 1. Общая характеристика групп пациентов с острым коронарным синдромом
Параметр, Me [25%; 75%] | Группа | Значимость различий | ||
НС (n = 50) | ИМпST (n = 107) | ИМбпST (n = 45) | ||
Возраст, годы | 63 [56; 73] | 63 [56; 71]* | 68 [61; 78]* | 0,045** |
САД, мм рт. ст. | 125 [120; 140] | 130 [120; 140] | 130 [115; 150] | 0,865 |
ДАД, мм рт. ст. | 80 [70; 85] | 80 [70; 80] | 80 [70; 90] | 0,254 |
ЧСС, уд/мин | 82 [72; 92] | 80 [70; 90] | 84 [70; 100] | 0,41 |
ЧДД, в мин | 18 [17; 20] | 18 [18; 20] | 18 [18; 20] | 0,584 |
Оксигенация без кислородной поддержки, % | 95 [92; 96] | 95 [92; 96] | 94 [91; 96] | 0,581 |
Индекс полиморбидности Charlson, баллы | 4 [3; 6]† | 4 [3; 6]* | 6 [5; 7]*, † | < 0,001** |
Пребывание в стационаре, дни | 10 [7; 14]† | 13 [9; 19] | 13 [10; 20]† | 0,034** |
ДАД – диастолическое артериальное давление, ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, НС – нестабильная стенокардия, САД – систолическое артериальное давление, ЧДД – частота дыхательных движений, ЧСС – частота сердечных сокращений
* Значимое различие групп ИМпST и ИМбпST (критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони)
** Различие между тремя группами статистически значимо (критерий Краскела – Уоллиса)
† Значимое различие групп НС и ИМбпST (критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони)
Группа пациентов с ИМбпST имела больший балл полиморбидности Charlson по сравнению с другими группами, что обусловлено значимо большим возрастом пациентов данной группы.
Пребывание в стационаре пациентов с НС по сравнению с больными из группы ИМбпST закономерно было короче за счет тяжести непосредственно кардиальной патологии, поскольку степень поражения легких двусторонней полисегментарной пневмонией, ассоциированной с COVID-19, исходя из полученных данных компьютерной томографии легких, не различалась среди исследуемых групп: χ2 = 5,213, 6 с. с., p = 0,517.
Основные результаты исследования
Что касается основных клинических проявлений со стороны коронавирусной инфекции, пациенты с НС чаще имели лихорадку и сухой кашель по сравнению с пациентами группы ИМпST (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая симптоматика COVID-19 в группах пациентов с острым коронарным синдромом
Симптом | Количество пациентов, абс. (%) | Значимость различий | ||
НС (n = 50) | ИМпST (n = 107) | ИМбпST (n = 45) | ||
Лихорадка | 22 (44)* | 18 (17)* | 10 (22) | χ2 = 13,712 2 с.с. p < 0,001** |
Повышение температуры более 37 °C | 14 (28) | 19 (18) | 10 (22) | χ2 = 2,164 2 с.с. p = 0,339 |
Сухой кашель | 18 (36)* | 19 (18)* | 14 (31) | χ2 = 7,064 2 с.с. p = 0,029** |
Кашель с мокротой | 6 (12) | 13 (12) | 7 (16) | χ2 = 0,373 2 с.с. p = 0,83 |
Слабость | 39 (78) | 86 (80) | 36 (80) | χ2 = 0,122 2 с.с. p = 0,941 |
Одышка | 22 (44) | 48 (45) | 25 (56) | χ2 = 1,700 2 с.с. p = 0,428 |
Чувство нехватки воздуха | 22 (44) | 52 (49) | 28 (62) | χ2 = 3,474 2 с.с. p = 0,176 |
Головная боль | 8 (16) | 6 (6) | 3 (7) | p = 0,094† |
Насморк | 1 (2) | 2 (2) | 2 (4) | p = 0,715† |
Аносмия | 3 (6) | 1 (1) | 2 (4) | p = 0,126† |
Боль в мышцах | 4 (8) | 5 (5) | 2 (4) | p = 0,706† |
Утомляемость | 1 (2) | 14 (13) | 6 (13) | p = 0,062† |
Головокружение | 6 (12) | 16 (15) | 7 (16) | χ2 = 0,309 2 с.с. p = 0,857 |
ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, НС – нестабильная стенокардия, с.с. – степени свободы
* Значимое различие групп НС и ИМпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
** Различие между тремя группами статистически значимо
† Точный критерий Фишера
Со стороны клиники ОКС (боль в грудной клетке, иррадиация боли, наличие холодного липкого пота, цифры артериального давления) пациенты сравниваемых групп не различались (табл. 3). Исключение составил положительный эффект нитратов, наблюдаемый у трети пациентов с НС, что служит одним из клинических диагностических критериев установления диагноза нестабильной стенокардии [4]. В медицинских картах у 3 пациентов с ИМпST было отмечено, что на этапе их доставки в ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ им. П.Д. Бородина» нитраты оказали положительный эффект. Тем не менее по приезду в клинику, по данным кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда, анализов и с учетом интерпретации данных электрокардиографии, коронароангиографии и эхокардиографии, был поставлен диагноз ИМпST. У больных с ИМбпST нитроглицерин был неэффективен.
Таблица 3. Клиническая симптоматика острого коронарного синдрома в исследуемых группах
Симптом | Количество пациентов, абс. (%) | Значимость различий | ||
НС (n = 50) | ИМпST (n = 107) | ИМбпST (n = 45) | ||
Боль в грудной клетке | 45 (90) | 103 (96) | 42 (93) | χ2 = 2,446 2 с.с. p = 0,294 |
Купирование боли НТГ | 18 (36)*, ** | 3 (3)* | 0 (0)** | p < 0,001†, ‡ |
Иррадиация боли | 21 (42) | 54 (50) | 22 (49) | χ2 = 0,996 2 с.с. p = 0,608 |
Холодный пот | 6 (12) | 23 (21) | 4 (9) | χ2 = 4,598 2 с.с. p = 0,100 |
Снижение АД | 4 (8) | 9 (8) | 3 (7) | p = 1,000‡ |
Повышение АД | 10 (20) | 14 (13) | 10 (22) | χ2 = 2,366 2 с.с. p = 0,306 |
АД – артериальное давление, ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, НС – нестабильная стенокардия, с.с. – степени свободы
* Значимое различие групп НС и ИМпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
** Значимое различие групп НС и ИМбпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
† Различие между тремя группами статистически значимо
‡ Точный критерий Фишера
Сердечно-сосудистые катастрофы, происходившие у пациентов ранее и потребовавшие госпитализации, чаще встречались в группе больных с ИМбпST – в 51% случаев (23 пациента). Среди пациентов с НС этот показатель составил 46% (23 пациента), а в группе ИМпST – 22% (24 пациента), χ2 = 15,285, 2 с. с., p < 0,001. Наиболее частой сердечно-сосудистой катастрофой в анамнезе у пациентов с ОКС был острый инфаркт миокарда – 26% всей выборки (52 человека).
При оценке качественного определения сердечных тропонинов иммунохроматографическим методом было выявлено, что в группе ИМпST положительным был 81% результатов (76 пациентов), в группе ИМбпST – 68% (30 человек), в группе пациентов с НС – 2% (1 пациент).
По сравнению с другими группами меньше всего процедур по выполнению коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства наблюдалось в группе НС (табл. 4).
Таблица 4. Результаты коронарографии
Параметр | Количество пациентов, абс. (%) | Значимость различий | ||
НС (n = 50) | ИМпST (n = 107) | ИМбпST (n = 45) | ||
Выполнено КАГ | 33 (66)*, ** | 93 (87)* | 32 (71)** | p = 0,005† |
Отказ пациента от КАГ | 4 (8)*, ** | 5 (5)* | 1 (2)** | |
Не выполнено КАГ | 13 (26)*, ** | 9 (8)* | 12 (27)** | |
ЧКВ | 1 (2)*, ** | 82 (77)*, ‡ | 23 (51)**, ‡ | p < 0,001† |
Пациенту рекомендовано АКШ | 5 (10) | 4 (4) | 3 (7) | р = 0,226 |
АКШ – аортокоронарное шунтирование, ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КАГ – коронарография, НС – нестабильная стенокардия, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
* Значимое различие групп НС и ИМпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
** Значимое различие групп НС и ИМбпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
† Различие между тремя группами статистически значимо (точный критерий Фишера)
‡ Значимое различие групп ИМпST и ИМбпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
В группах с острым инфарктом миокарда чаще наблюдалось многососудистое поражение по сравнению с пациентами с НС. Количество пораженных сосудов у пациентов с НС составило 0 (0; 2), у пациентов с ИМпST и ИМбпST по 2 (1; 3) пораженных артерии (p < 0,001).
Хронические окклюзии выявлялись наиболее часто у пациентов с ИМбпST, наличие гемодинамически значимых стенозов в передней нисходящей артерии, огибающей артерии, правой коронарной артерии встречалось одинаково часто в группах ИМпST и ИМбпST, наименьшее количество стенозов было обнаружено у пациентов с НС (табл. 5).
Таблица 5. Наличие стенозов и хронических окклюзий коронарных артерий
Коронарная артерия | Количество пациентов, абс. | Значимость различий | ||
НС (n = 33) | ИМпST (n = 93) | ИМбпST (n = 32) | ||
Стеноз ЛКА | 2 | 13 | 4 | p = 0,588‡ |
Стеноз ПНА, в том числе ХО (данные в скобках) | 12 (0)*, ** | 67 (0)* | 23 (2)** | χ2 = 14,491 4 с.с. p < 0,001† |
Стеноз ОА, в том числе ХО (данные в скобках) | 7 (1)** | 45 (3) | 18 (3)** | χ2 = 9,610 4 с.с. p = 0,008† |
Стеноз ПКА, в том числе ХО (данные в скобках) | 9 (1)* | 64 (3)* | 18 (3) | χ2 = 17,242 4 с.с. p < 0,001† |
ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ЛКА – левая коронарная артерия, НС – нестабильная стенокардия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия, с.с. – степени свободы, ХО – хроническая окклюзия
* Значимое различие групп НС и ИМпST (χ2 Пирсона с поправкой Бонферрони)
** Значимое различие групп НС и ИМбпST (χ2 Пирсона с поправкой Бонферрони)
† Различие между тремя группами статистически значимо
‡ Точный критерий Фишера
Наименьший процент стенозов передней нисходящей и правой коронарной артерий по диаметру наблюдался у пациентов с НС, что повлияло на тактику дальнейшего лечения (табл. 6). Только 1 пациенту из данной группы выполнено чрескожное коронарное вмешательство, в 5 случаях было выявлено многососудистое поражение и пациентам рекомендовали аортокоронарное шунтирование в плановом порядке, в остальных случаях стенозы были определены оператором как «пограничные», не требующие стентирования (см. табл. 4).
Таблица 6. Поражение коронарных артерий в диаметре
Стеноз, % (Me [25%; 75%]) | НС (n = 33) | ИМпST (n = 93) | ИМбпST (n = 32) | Значение p |
ЛКА | 60 [45; 75] | 80 [60; 85] | 0,113 | |
ПНА | 70 [45; 80]* | 90 [70; 100]* | 95 [70; 100] | 0,013** |
ОА | 70 [50; 90] | 90 [75; 99] | 0,200 | |
ПКА | 50 [45; 80]* | 90 [70; 100]* | 90 [60; 100] | 0,018** |
ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ЛКА – левая коронарная артерия, НС – нестабильная стенокардия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия
* Значимое различие групп НС и ИМпST (критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони)
** Различие между тремя группами статистически значимо (критерий Краскела – Уоллиса)
Определение инфаркт-зависимой и/или симптом-зависимой артерии осуществлялось оператором на основе полученных ангиограмм при выполнении коронароангиографии (табл. 7). Поскольку чрескожное коронарное вмешательство было выполнено всего 1 человеку c НС (см. табл. 4), его было решено, ввиду предотвращения появления статистических ошибок, не сравнивать с пациентами с ИМпST и ИМбпST при применении оценочных шкал TIMI flow grade и TIMI thrombus grade (табл. 8). Пациенты с ИМпST имели больший балл по шкале TIMI thrombus grade, чем пациенты с ИМбпST. Стоит отметить, что 56% пациентов с ИМпST имели окклюзирующий тромбоз TIMI thrombus grade 5, однако частота успешного чрескожного коронарного вмешательства и достижение кровотока TIMI flow grade 3 не различались у исследуемых групп.
Таблица 7. Инфаркт-зависимая артерия / симптом-зависимая артерия
ИЗА/СЗА | Количество пациентов, абс. (%) | Значение p | ||
НС (n = 33) | ИМпST (n = 93) | ИМбпST (n = 32) | ||
Поражение отсутствует | 21 (64)*, ** | 5 (5)*, † | 6 (19)**, † | p < 0,001‡ |
ЛКА | 0*, ** | 1 (1)*, † | 3 (9)**, † | |
ПНА | 7 (21)*, ** | 42 (45)*, † | 12 (37)**, † | |
ОА | 3 (9)*, ** | 10 (11)*, † | 5 (16)**, † | |
ПКА | 2 (6)*, ** | 35 (38)*, † | 6 (19)**, † | |
ИЗА – инфаркт-зависимая артерия, ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ЛКА – левая коронарная артерия, НС – нестабильная стенокардия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия, СЗА – симптом-зависимая артерия
* Значимое различие групп НС и ИМпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
** Значимое различие групп НС и ИМбпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
† Значимое различие групп ИМпST и ИМбпST (точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони)
‡ Различие между тремя группами статистически значимо (точный критерий Фишера)
Таблица 8. Кровоток TIMI по инфаркт-зависимой артерии / симптом-зависимой артерии у пациентов при чрескожном коронарном вмешательстве и степень тромбоза TIMI thrombus grade
Показатель | Количество пациентов, абс. (%) | Значение p | |
ИМпST (n = 82) | ИМбпST (n = 23) | ||
Перед выполнением ЧКВ | |||
TIMI flow grade | |||
0 | 46 (56) | 7 (30,5) | χ2 = 5,01 3 с.с. р = 0,171 |
1 | 5 (6) | 3 (13) | |
2 | 17 (21) | 6 (26) | |
3 | 14 (17) | 7 (30,5) | |
После выполнения ЧКВ | |||
TIMI flow grade | |||
0 | 7 (9) | 2 (9) | р = 0,170* |
3 | 75 (91) | 21 (91) | |
TIMI thrombus grade, Me [25%; 75%] | 3 [0; 5] | 0 [0; 4] | р = 0,023** |
TIMI – Thrombolysis In Myocardial Infarction (тромболизис при инфаркте миокарда), ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST,
ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
* Точный критерий Фишера
** Различие статистически значимо (критерий Манна – Уитни)
Обсуждение
В нашем исследовании у пациентов с НС и COVID-19 чаще, чем у больных с ИМпST, наблюдается лихорадка, сухой кашель. Пациенты с НС и COVID-19 наблюдались в стационаре меньшее количество дней по сравнению с пациентами с ИМбпST. У лиц с ИМбпST и COVID-19 чаще встречались сердечно-сосудистые катастрофы в прошлом. У пациентов с НС и COVID-19, а также у больных с ИМбпST и COVID-19 наблюдалась высокая частота встречаемости необструктивного коронарного атеросклероза. Пациенты с ИМпST имели больший балл по шкале TIMI thrombus grade, чем пациенты с ИМбпST.
В группах пациентов с инфарктом миокарда и COVID-19 повышение температуры более 38 °C могло быть обусловлено как резорбционно-некротическим синдромом в остром периоде инфаркта миокарда, так и проявлениями острого периода вирусной инфекции. В свою очередь, пациенты с НС и COVID-19 статистически значимо чаще имели лихорадку по сравнению с пациентами с ИМпST, что указывает непосредственно на ее вирусный генез и может значительно замедлить дифференциальную диагностику варианта течения ОКС [5].
Наблюдаемый ОКС, возникший на фоне поражения организма вирусом SARS-CoV-2, у части пациентов был повторным сердечно-сосудистым поражением. Вероятной причиной повторного поражения сердечной мышцы послужила сумма факторов в виде наличия вирусной нагрузки и отсутствия приема необходимых препаратов у больных, уже имеющих НС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоэмболию легочной артерии.
Повышение уровней сердечных тропонинов I и T выступает диагностическим критерием поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда [6, 7]. Тем не менее существует большое количество заболеваний, при которых возможно повышение тропонинов, не связанное с ОКС и имеющее отрицательное прогностическое значение [8]. Так, при новой коронавирусной инфекции повышение тропонинов может выявляться и в отсутствие инфаркта миокарда [9]. Повышение кардиоспецифичного тропонина I выявлено у 10% пациентов с COVID-19, при этом частота его обнаружения возрастает среди лиц со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции [10, 11]. С одной стороны, подобное повышение уровня тропонина можно объяснить прямым повреждающим действием кардиомиоцитов вследствие цитокинового шторма, повреждения микроциркуляторного русла при развитии коагулопатии, а также высокой аффинности вируса к ангиотензинпревращающему ферменту 2 [12]. С другой стороны, повышение кардиоспецифических тропонинов также возможно и у пациентов с НС класса IIIB по Браунвальду; в данном случае они служат предикторами раннего риска смерти и развития инфаркта миокарда, увеличивая риск до 20% у тропонин-позитивных пациентов [13].
Коронарография с намерением выполнения чрескожного коронарного вмешательства проводилась не всем пациентам – основными причинами были позднее поступление в стационар и отказ пациентов от проведения процедуры. Снижение количества чрескожных коронарных вмешательств было отмечено во многих странах мира во время пандемии COVID-19, что могло привести к увеличению смертности, длительным осложнениям инфаркта миокарда и упущенным возможностям предложить вторичное профилактическое лечение пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14].
Необходимость информировать население о современных возможностях лечения ИБС с целью снизить смертность и инвалидизацию постулируется рядом авторов [15]. Однако клинические проявления инфекционного заболевания могут замаскировать манифестацию ОКС, что вызывает сложности в дифференциальной диагностике и маршрутизации, влияя на задержку и результаты лечения.
Высокая частота встречаемости необструктивного коронарного атеросклероза в группах НС и ИМбпST может указывать на дополнительные факторы повреждения миокарда и инфаркт миокарда II типа при наличии инфекционного заболевания [16, 17].
Больший балл по шкале TIMI thrombus grade у пациентов с ИМпST по сравнению с пациентами с ИМбпST, отмеченный в нашем исследовании, указывает на более высокую степень окклюзии коронарных артерий, которая объясняет более быстрое развитие некроза сердечной мышцы у данной когорты пациентов.
Результаты, полученные по данным коронарографии, на первый взгляд не отличаются от вариантов течения ОКС у пациентов без COVID-19. Тем не менее, по данным литературы, различия среди лиц с COVID-19 и без него имеются, хотя единого мнения на этот счет нет. Одни авторы утверждают, что пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, имеют более высокую частоту и выраженность тромбоза коронарных артерий, острого и подострого тромбоза стента, более частое ухудшение коронарной перфузии после чрескожного коронарного вмешательства по шкале TIMI [18]. Другие авторы отмечают менее выраженную окклюзию у лиц с COVID-19 – TIMI ≤ 2, указывая на инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий [19]. В связи с этим, на основании анализа данных по выборке пациентов с COVID-19, представляется целесообразным дальнейшее изучение пациентов с COVID-19 и без него, результаты которого будут приведены в следующих публикациях.
Ограничения исследования
Гемодинамическая значимость стенозов и результаты чрескожного коронарного вмешательства определялись только ангиографическим методом без применения методики измерения фракционного резерва кровотока и внутрисосудистой ультразвуковой визуализации. Это могло приводить к недооценке или переоценке значимости поражения коронарных артерий [20], вследствие чего необходимо обозначить, что ангиографическая оценка эпикардиальных сосудов не отражает наличия микроваскулярной дисфункции [21].
Еще одно ограничение нашего исследования – оно проводилось строго по данным медицинских карт без возможности уточнения важных деталей анамнеза.
Заключение
В нашем исследовании у пациентов с ОКС, госпитализированных в первичный сосудистый центр для пациентов с COVID-19, были выявлены высокая тромботическая нагрузка по данным коронарографии и шкале TIMI при ИМпST, более частое отсутствие гемодинамически значимых стенозов в случае НС и ИМбпST. Отсутствие различий в клинической картине ОКС и проявлениях вирусной инфекции между исследуемыми группами, за исключением лихорадки и сухого кашля между пациентами с НС и пациентами с ИМпST, указывает на наличие отличительных особенностей вариантов течения ОКС при COVID-19 только по данным коронарографии.
Дополнительная информация
Финансирование
Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов
Н.В. Изможерова, А.А. Попов, А.И. Цветков – концепция статьи, написание и редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Л.И. Кадников – концепция статьи, сбор материала, анализ и систематизация статистических данных, написание и редактирование текста, оформление рукописи для публикации; В.Е. Испавский, М.А. Шамбатов – сбор и анализ статистических данных, написание иредактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.
Благодарности
Авторы выражают благодарность за помощь в статистической обработке данных Виктору Михайловичу Бахтину – ассистенту кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России.
Об авторах
Надежда Владимировна Изможерова
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: nadezhda_izm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7826-9657
SPIN-код: 4738-3269
Scopus Author ID: 19337559100
ResearcherId: AAI-1947-2020
д-р мед. наук, доцент, заведующая кафедрой фармакологии и клинической фармакологии
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Артем Анатольевич Попов
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: art_popov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6216-2468
SPIN-код: 5083-9389
Scopus Author ID: 24390984000
ResearcherId: P-5147-2015
д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии и скорой медицинской помощи
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Андрей Игоревич Цветков
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: cp-gendir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8751-6872
SPIN-код: 7081-0400
д-р мед. наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Леонид Игоревич Кадников
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: kadn-leonid@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2623-2657
SPIN-код: 2283-2100
Scopus Author ID: 57890780200
ResearcherId: AEQ-9096-2022
аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Владислав Евгеньевич Испавский
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: ispavsky@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8152-6474
SPIN-код: 8918-8411
аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Мураз Акбар оглы Шамбатов
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: shambatovma@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7312-415X
SPIN-код: 6693-5347
Scopus Author ID: 57216921642
аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии
Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3Список литературы
- Azevedo RB, Botelho BG, Hollanda JVG, Ferreira LVL, Junqueira de Andrade LZ, Oei SSML, Mello TS, Muxfeldt ES. Covid-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review. J Hum Hypertens. 2021;35(1):4–11. doi: 10.1038/s41371-020-0387-4.
- Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):543–558. doi: 10.1038/s41569-020-0413-9.
- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373–383. doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8.
- Барбараш ОЛ, Дупляков ДВ, Затейщиков ДА, Панченко ЕП, Шахнович РМ, Явелов ИС, Яковлев АН, Абугов СА, Алекян БГ, Архипов МВ, Васильева ЕЮ, Галявич АС, Ганюков ВИ, Гиляревский СР, Голубев ЕП, Голухова ЕЗ, Грацианский НА, Карпов ЮА, Космачева ЕД, Лопатин ЮМ, Марков ВА, Никулина НН, Певзнер ДВ, Погосова НВ, Протопопов АВ, Скрыпник ДВ, Терещенко СН, Устюгов СА, Хрипун АВ, Шалаев СВ, Шпектор АВ, Якушин СС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4449. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4449.
- Tajbakhsh A, Gheibi Hayat SM, Taghizadeh H, Akbari A, Inabadi M, Savardashtaki A, Johnston TP, Sahebkar A. COVID-19 and cardiac injury: clinical manifestations, biomarkers, mechanisms, diagnosis, treatment, and follow up. Expert Rev Anti Infect Ther. 2021;19(3):345–357. doi: 10.1080/14787210.2020.1822737.
- Barstow C, Rice M, McDivitt JD. Acute Coronary Syndrome: Diagnostic Evaluation. Am Fam Physician. 2017;95(3):170–177.
- Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. doi: 10.15829/1560-4071-2020-4103.
- Воловченко АН, Гиляров МЮ, Сыркин АЛ. Причины повышения уровня тропонина, не связанные с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(3):18–25.
- Mueller C, Giannitsis E, Jaffe AS, Huber K, Mair J, Cullen L, Hammarsten O, Mills NL, Möckel M, Krychtiuk K, Thygesen K, Lindahl B; ESC Study Group on Biomarkers in Cardiology of the Acute Cardiovascular Care Association. Cardiovascular biomarkers in patients with COVID-19. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021;10(3):310–319. doi: 10.1093/ehjacc/zuab009.
- Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1504–1507. doi: 10.1016/j.ajem.2020.04.048.
- Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang B, Huang C. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5(7):802–810. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.
- Li L, Zhou Q, Xu J. Changes of Laboratory Cardiac Markers and Mechanisms of Cardiac Injury in Coronavirus Disease 2019. Biomed Res Int. 2020;2020:7413673. doi: 10.1155/2020/7413673.
- Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation. 2000;102(1):118–122. doi: 10.1161/01.cir.102.1.118.
- Mafham MM, Spata E, Goldacre R, Gair D, Curnow P, Bray M, Hollings S, Roebuck C, Gale CP, Mamas MA, Deanfield JE, de Belder MA, Luescher TF, Denwood T, Landray MJ, Emberson JR, Collins R, Morris EJA, Casadei B, Baigent C. COVID-19 pandemic and admission rates for and management of acute coronary syndromes in England. Lancet. 2020;396(10248):381–389. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31356-8.
- Cammann VL, Templin C. The STEMI phenomenon during the COVID-19 pandemic: what is beneath the tip of the iceberg? Heart. 2022;108(6):412–413. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320383.
- Alasnag M, Shah B, Botti G, Zaman S, Chieffo A. STEMIs and a Closer Look at MINOCA During the COVID-19 Pandemic. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022;1(4):100372. doi: 10.1016/j.jscai.2022.100372.
- Чащин МГ, Горшков АЮ, Драпкина ОМ. Острый коронарный синдром у пациентов с COVID-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2806. doi: 10.15829/1728-8800-2021-2806.
- Ibáñez B. Myocardial infarction in times of COVID-19. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(12):975–977. doi: 10.1016/j.rec. 2020.09.023.
- Russo V, Cante L, Imbalzano E, Di Micco P, Bottino R, Carbone A, D'Andrea A. The Impact of COVID-19 Pandemic on Hospitalization and Interventional Procedures for Cardiovascular Diseases during the First Wave in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2022;20(1):472. doi: 10.3390/ijerph20010472.
- Iannaccone M, Abdirashid M, Annone U, Saint-Hilary G, Meier P, Chieffo A, Chen S, di Mario C, Conrotto F, Omedè P, Montefusco A, De Benedictis M, Rettegno S, Doronzo B, Gasparini M, Rinaldi M, D'Amico M, D'Ascenzo F. Comparison between functional and intravascular imaging approaches guiding percutaneous coronary intervention: A network meta-analysis of randomized and propensity matching studies. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;95(7):1259–1266. doi: 10.1002/ccd.28410.
- Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, Carbone S, Narula J, Lavie CJ, Niccoli G, Crea F. Coronary Microvascular Dysfunction Across the Spectrum of Cardiovascular Diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;78(13):1352–1371. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.042.
Дополнительные файлы
