Перспективы лечения глютен-ассоциированных заболеваний: о хлебе насущном, целиакии, белках глютена и не только…

Полный текст

Настоящий обзор имеет цель осветить роль хлебных зерновых культур в жизни человека, дать представление о причинах появления современного зерна с наилучшими вкусовыми и питательными качествами, охарактеризовать ценность пшеничного зерна для питания человека, указать на возможные заболевания, возникающие в связи с изменением состава современных пшеничных зерен, и продемонстрировать новые терапевтические подходы к решению проблем со здоровьем, связанных с потреблением глютена, содержащегося в пшенице.

О хлебе насущном

На солнце утреннем пшеница золотая

Тихонько греется, росой еще сверкая.

Paul Verlaine,

сборник La Bonne Chanson, 1870 г.,

пер. Ф. Сологуб

В жизни современного человека хлеб играет значительную роль. Доля хлебобулочных изделий в рационе зависит от привычек индивида, а также от экономических и социальных возможностей покупателя. В большинстве развитых стран мира уровень потребления хлеба составляет 20–25% от общей массы потребляемой пищи. За счет употребления 250–300 г хлебопродуктов (хлеб, крупы, макаронные изделия) дневная потребность человека в пище удовлетворяется на ⅓, в жизненной энергии – на 30–50%, в витаминах группы В – на 50–60%, в витамине E – на 80%. Для выпечки хлеба, производства макаронных, а также кондитерских изделий и алкогольной продукции, производства кормов для животных обычно используют зерна пшеницы [1].

Пшеница, которую мы сегодня потребляем повсеместно, генетически сильно отличается от того простого зерна, которое человек ел ранее. Как и большинство современных пищевых растений, пшеница эволюционировала в ходе генно-инженерных воздействий, направленных на повышение продуктивности, урожайности, квоты питательных веществ и продолжительности хранения [2, 3]. Состав зерна варьирует в зависимости от генотипа зерновых, что приводит к методологическим проблемам при исследовании пищевых аллергенов и выборе генотипа при селекции по качеству.

Пшеница используется в основном в качестве муки (цельнозерновой или рафинированной) для производства большого ассортимента закваски, лепешек и хлеба, а также широкого спектра других хлебобулочных изделий. Сегодня наиболее широкое распространение в зонах выращивания получили следующие два вида пшеницы: обычная пшеница (Triticum aestivum), которая составляет примерно 90–95% всей пшеницы, ежегодно производимой в мире (около 600 млн тонн), и пшеница твердая (Triticum turgidum).

Triticum aestivum – мягкая, или обыкновенная, пшеница, известная также как хлебный вид, характеризуется высоким содержанием белка и клейковины с твердым или мягким эндоспермом зерна. В России мягкие сорта составляют 95% от общего числа выращиваемой пшеницы. Для мягких сортов подходит влажный климат, поэтому данный злак распространен также в Австралии, Западной Европе и странах СНГ.

Пшеница твердая – Triticum turgidum – отличается особой твердостью зерна, высоким уровнем содержания белка, насыщенным желтым цветом, приятным запахом, а также хорошими хлебопекарными свойствами. Ежегодно в мире производится от 25 до 30 млн тонн твердой пшеницы, что составляет примерно 4% от общего мирового производства. Некоторое количество твердой пшеницы размалывают в муку для производства хлеба средней плотности в странах Средиземноморья и Ближнего Востока, а некоторое количество – в крупу из твердых сортов зерна, используемую для производства кускуса (вареной крупы) в арабских странах. Пшеница Triticum turgidum var durum (или «макаронная») используется для производства семолы и семолины (грубого помола), аналогов нашей манной крупы, и в качестве основного сырья для производства макаронных изделий [4]. Твердые сорта пшеницы предпочитают более сухой, континентальный климат. Их выращивают в Аргентине, Канаде, США, многих регионах Северной Африки и Азии.

Пшеница – основной продукт питания для миллионов людей, а также одна из трех зерновых культур (наряду с кукурузой и рисом), возделывание которых наиболее распространено в мире. Пшеница в форме хлеба обеспечивает больше питательных веществ для населения мира, чем любой другой источник пищи. Согласно принципам здорового питания, хлеб особенно важен как источник углеводов, белков и витаминов В и Е [5]. Безопасность питания во всем мире в значительной степени зависит от производства зерновых, которые выращиваются на 60% сельскохозяйственных угодий.

Пшеничный хлеб содержит около 34% углеводов, 34% белка, 24% пищевых волокон и 13–32% минералов и витаминов группы В от рекомендуемой средней суточной нормы потребления данных веществ [6]. Биологически активные компоненты пшеницы включают: пищевые волокна; фитохимические вещества, такие как каротиноиды и полифенолы, в том числе фенольные кислоты, флавоноиды и лигнаны; витамины. Существует три основных вида хлеба: заквашенный, плоский и пропаренный. Хотя все они готовятся из рафинированного (или цельнозернового) мучно-водного теста, которое является вязкоупругим и связным, каждый тип хлеба отличается друг от друга специфическими свойствами конечного продукта, условиями обработки и потребностями в качестве зерна. Потребление хлеба, особенно приготовленного из цельнозерновой и многозерновой муки, имеет тенденцию к увеличению в развитых странах [7]. Это происходит главным образом из-за роста численности населения, приверженного здоровому рациону, заключающемуся в сокращении потребления простых углеводов, жиров и холестерина при одновременном увеличении потребления сложных углеводов, пищевых волокон и растительных белков [8].

О белках пшеницы

К наиболее распространенным заболеваниям человека, связанным с пшеницей (глютен-зависимые заболевания), относят целиакию, аллергию на пшеницу, астму пекаря и зависимую от потребления пшеницы анафилаксию, вызванную физическими упражнениями. В последние годы основные аллергенные и антигенные компоненты пшеницы, которые вызывают эти заболевания, были четко определены и выявлены, главным образом в богатых пролином и глутамином белках (проламинах) пшеницы, ржи и ячменя.

Белки составляют 8–13% сухого веса зерна пшеницы и муки. Полагают, что только белки играют роль в болезнях, связанных с пшеницей.

Обнаружение и особенно количественная оценка белков глютена в потребляемой пшенице чрезвычайно важны не только из-за их прямого влияния на качество конечного использования, но и по причинам безопасности пищевых продуктов. Геномы A, B и D современной культивируемой пшеницы получены из родственных видов дикой травы родов Triticum и Aegilops и поэтому кодируют родственные белки. Следовательно, нельзя ожидать, что какие-либо культивируемые или дикие виды пшеницы будут нетоксичными для людей, страдающих целиакией, несмотря на утверждения об обратном [9]. Высокое сходство последовательностей белков пшеницы и многовидовое их происхождение в сочетании с ограничениями доступных методологий затрудняют точную идентификацию белков, вызывающих проблемы со здоровьем, а также их генотипическую частоту, вариабельность и стабильность [10]. Для методов высокого разрешения, таких как масс-спектрометрия, требуется наличие точных молекулярных количественных соотношений между биомаркерами проламинового пептида и конечным содержанием глютена/проламина – только в этом случае можно связать определение массы пептида с источниками белка [11, 12].

Очевидно также, что на состав компонентов зерна влияет не только генетический фон, но и факторы окружающей среды: регион выращивания, климатические условия и агрономическая практика, в частности тип и количество азотных удобрений. Увеличенное применение азота приводит к более высокому содержанию белка и вызывает изменения в составе белка с более высокими пропорциями запасных белков, особенно глиадинов [13]. Содержание арабиноксилана, токола, стерола и алкилрезорцина определяется преимущественно генетическими факторами, тогда как на содержание фенольной кислоты, витамина В и бетаина сильнее влияют факторы окружающей среды, чем генетический фон [14].

Глютен (клейковина) – основной структурный белковый комплекс пшеницы (80–90% общего белка пшеницы) с эквивалентными подобными ему белками, содержащимися в других злаках, включая рожь и ячмень. Глютен обладает ценными свойствами – легкой и твердой текстурой, что считается важным для вкуса выпеченных пищевых продуктов. Глютен образует большое семейство цепочечных молекул с длиной цепи примерно 200–600 аминокислот, представляет собой сложную смесь белков с более чем 50 различными компонентами, присутствующими в гексаплоидной хлебной пшенице, и, так же как и другие белки, необходим для поддержки роста рассады из зерна пшеницы.

Смесь белков глютена в зерновке пшеницы можно разделить в зависимости от их структур и свойств на подгруппы – глютенины и глиадины. В процессе выпекания глютенины образуют более высокие губчатые структуры путем сшивания, что приводит к желаемой воздушной мягкости в конечном продукте выпечки. Глиадины способствуют стабилизации полостей и сетчатой структуры. Эти губчатые структуры глиадинов хранят воду и углекислый газ, особенно хорошо во время приготовления и выпекания. Глиадины на основе их аминокислотных последовательностей и подвижности при электрофорезе при низком pH делятся на α-, β-, γ- и ω-типы, а восстановленные субъединицы глютенина – на группы с высокой и низкой молекулярной массой [15].

Долгое время предполагалось, что только глиадины вызывают целиакию и их устранение с помощью генной инженерии генома пшеницы позволило бы пациентам с целиакией употреблять продукты пшеницы без развития симптомов. Однако эти попытки оказались тщетными, поскольку, во-первых, глиадины значимо улучшают органолептические характеристики выпечки, а во-вторых, в патогенезе глютензависимых заболеваний участвуют также и глютенины.

Белки глютена имеют общие структурные характеристики. Их первичная структура подразделяется на отдельные домены, которые могут иметь повторяющиеся последовательности, богатые аминокислотами пролином (P) и глутамином (Q), но с низким содержанием аминокислот с заряженными боковыми группами [16]. Цистеины составляют только 2% аминокислот белков глютена, но чрезвычайно важны для их структуры и функциональности, поскольку они позволяют образовывать дисульфидные связи, ответственные за полимеризацию глютена [17].

И хотя классификация глиадины/глютенины обеспечивает ценную операционную основу, изученные аминокислотные последовательности отдельных белков позволили ввести дополнительную классификацию, основанную на молекулярных свойствах, которая выделяет такую группу белков пшеницы, как проламины – запасные белки пшеницы. В глиадинах известны проламины с высоким (α, β, γ) и низким (ω) содержанием серы, в глютенинах – проламины с высоким и низким содержанием серы, а также высокомолекулярные проламины (рисунок) [9].

 

Классификация белков пшеницы. Разделение невосстановленных спирторастворимых глиадинов с помощью электрофореза в лактатном полиакриламидном геле и нерастворимых в спирте восстановленных глютенинов с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с додецилсульфатом (лаурилсульфатом) натрия [18] (в модификации); НМС-м/с – низкомолекулярные субъединицы, содержащие остаток метионина или серина в первом положении

 

Ячмень (Hordeum vulgare) и рожь (Secale cereale) тесно связаны с пшеницей и относятся к одной и той же ботанической трибе Triticeae. Эти злаки содержат группы проламинов (гордеины у ячменя, секалины у ржи), которые связаны с глиадиновым и глютениновым компонентами пшеницы (таблица), но имеют некоторые структурные различия. Так, у ржи отсутствуют белки, связанные с низкомолекулярными субъединицами и B-гордеинами, но содержится полимерный тип γ-секалин, а у ржи и ячменя отсутствуют близкие гомологи глиадинов пшеницы α-типа. И ячмень, и рожь являются диплоидными видами, и поэтому уровень полиморфизма у гомозиготных линий, как правило, ниже, чем у тетраплоидной и гексаплоидной пшеницы. Тем не менее, если ячмень и пшеницу относят к инбредным видам, то рожь – к инбридинговому виду.

 

Группы проламинов и их присутствие в качестве мономеров или полимеров в трибе Triticeae

Группа	Пшеница	Ячмень	Рожь	Полимер/мономер
Проламины с высоким содержанием серы
γ-тип	Глиадины γ-типа	Гордеины γ-типа	Mг 40000-γ-секалины	Мономер
			Mг 75000-γ-секалины	Полимер
α-тип	Глиадины α-типа	–	–	Мономер
агрегированный тип	Группа НМ-глютенинов	B-гордеины	–	Полимер
Проламины с низким содержанием серы	ω-глиадины	С-гордеины	ω-секалины	Мономер
Высокомолекулярные проламины	Группа глютенинов с ВМ-субъединицами	D-гордеины	ВМ-секалины	Полимер

ВМ – высокомолекулярный, НМ – низкомолекулярный

 

Необычный аминокислотный состав и первичная структура проламинов в зерне злаков делают их особенно важными для определения последствий, связанных с питанием и здоровьем [18]. Проламины, богатые серой, состоят из N-концевого домена, который содержит повторы, богатые пролином и глутамином, и C-концевого неповторяющегося домена с четным числом остатков цистеина, которые образуют внутрицепочечные дисульфидные связи [19]. Предполагается, что неповторяющиеся домены богаты α-спиралями [20]. Низкомолекулярный глютенин, α-глиадин и γ-глиадин имеют сходные повторяющиеся N-концевые домены и неповторяющиеся C-концевые домены. Напротив, ω-глиадины почти полностью состоят из повторов и характеризуются низким содержанием серосодержащих аминокислотных остатков и отсутствием остатков цистеина [21]. Общей характеристикой повторяющихся областей, присутствующих в различных злаковых проламинах, считается то, что они богаты остатками пролина, глутамина и фенилаланина. Эти остатки являются основными эпитопами, связанными с аллергией на пшеницу и с целиакией. Пролин и глутамин определяют структуру злакового белка, которую человеческие ферменты не могут полностью переваривать. Результатом дефектной ферментации становятся так называемые остатки глютеновых пептидов, включающие около 10% потребляемого с пищей глютена. Нерасщепленные глютеновые пептиды частично поглощаются слизистой оболочкой кишечника и активируют иммунные клетки кишечника у больных целиакией. Эта активация не наблюдается у здоровых субъектов, которые экскретируют из организма непереваренные пептиды, например, с мочой. Таким образом, патогенный эффект глютена можно предотвратить полным расщеплением глютеновых пептидов на их аминокислотные компоненты. Данное положение легло в основу новой потенциальной терапии целиакии – потребления в пищу полнопереваренных глютеновых пептидов.

База знаний UniProt (UniProtKB), основной продукт консорциума, включающего Швейцарский институт биоинформатики (SIB), Европейский институт биоинформатики (EBI) и группу ресурсов информации о белках (PIR), содержит 143 648 последовательностей, принадлежащих пшенице (www.uniprot.org/). A. Juhász и соавт. также собрали наборы данных из различных общедоступных баз (UniprotKB, IEDB, NCBI GenBank) для создания специальной базы данных, адресованной семействам белков проламинов злаков, чтобы помочь в поиске пептидных биомаркеров, картировании эпитопов, выборе белков и медицинских исследованиях. Ими была разработана база данных (ProPepper, https://www.propepper.net) для сбора информации о членах суперсемейства проламинов, идентифицированных у представителей семейства Poaceae (рус. «мятликовые», или «злаки»), пептидах, полученных с помощью одноферментного и мультиферментного переваривания, а также линейных эпитопах, ответственных за пищевые расстройства, связанные с пшеницей [11]. Аналогичная база данных по глютену была разработана для определения присутствия глютена в безглютеновых продуктах [22].

О целиакии

Целиакия (наследственная глютеновая энтеропатия) – хроническое мультифакториальное воспалительное заболевание с аутоиммунным компонентом, характеризующееся, как правило, обратимой атрофической энтеропатией и рядом кишечных и внекишечных проявлений. Целиакия считается системным расстройством, вызванным приемом глютена, содержащегося в злаках и других связанных с ним белках, влияющих на генетически восприимчивых людей. Это результат CD4 Т-клеточной реакции на специ­фические пептиды глютена из пшеницы, ячменя и ржи [23–25]. Следует отметить, что в процессе развития сельскохозяйственной деятельности на Ближнем Востоке, вдоль стран Средиземноморья и до Северной Европы происходила элиминация из популяции индивидуумов с неблагоприятным признаком – целиакией. Современная эволюционная теория гласит, что целиакия чаще встречается в районах, где позднее произошла сельскохозяйственная революция, чем в странах, где потребление пшеницы началось раньше из-за негативного отбора больных целиакией [26]. Всего несколько десятилетий назад целиакию считали необычно редким заболеванием детского возраста, затрагивающим преимущественно европейское население. К настоящему моменту известно, что целиакия присутствует повсеместно со средней частотой около 1% популяции и может развиваться в любом возрасте у людей, потребляющих продукты, содержащие глютен [25, 27].

Взаимодействие генетических и экологических факторов при данном заболевании приводит к потере толерантности к белкам злаковых, в первую очередь к белкам пшеницы, и развитию поражения кишечника, характеризующегося инфильтрацией лимфоцитов, ремоделированием слизистой и разрушением эпителия. Болезнь в настоящее время считается моделью аутоиммунитета, приводимого в действие экологическим антигеном из рациона [28].

Целиакия – единственное известное излечимое аутоиммунное заболевание, однако при условии, что установлен ее правильный диагноз и внедрена строгая, пожизненная безглютеновая диета (БГД). Поскольку соблюдение БГД стало краеугольным камнем ведения пациентов с данным заболеванием, она должна быть рекомендована на всю жизнь как у симптоматических, так и у бессимптомных людей, а ее строгое соблюдение представляет собой сложную задачу и у педиатрических, и у взрослых пациентов [29, 30]. Соблюдение БГД пациентом должно контролироваться диетологом, чтобы сохранить достаточное потребление питательных веществ и предотвратить потенциальные риски, включая дефицит питательных микроэлементов, высокое содержание жира, потребление сахара и соли [31, 32].

Несмотря на концептуальную простоту, следование БГД сопряжено со значительными проблемами и множеством барьеров для соблюдения, которые влияют на качество жизни пациентов. Приверженность БГД оценивается только в 45–80% по причине определенных трудностей полностью избежать продуктов, содержащих глютен [33]. Поскольку потребление глютена влияет на диагностическую точность серологических маркеров, а также гистологических результатов, одной из целей исследований в этой области служит обнаружение биомаркеров, которые были бы постоянными даже в отсутствие диетического приема глютена. К таким потенциальным маркерам относят глютен-специфические Т-клетки в периферическом кровообращении, идентифицированные тетрамерами HLA-DQ-глютена [34, 35]. Несколько недавних исследований с включением контрольных групп здоровых респондентов показали, что тетрамеры HLA-DQ-глютена могут точно идентифицировать больных целиакией, независимо от их приверженности БГД [36–38]. Эти результаты представляются многообещающими для клинической практики, поскольку они могут помочь в диагностике целиакии у конкретных людей без применения глютеновой провокации и биопсии кишечника. Однако использование тетрамеров HLA-DQ-глютена для верификации целиакии в настоящее время ограничено, что, с одной стороны, обусловлено высокой стоимостью метода, а с другой – необходимостью проведения дополнительных исследований для уточнения его диагностической точности и осуществимости в клинической практике.

Всестороннее понимание факторов, связанных с оптимальным соблюдением БГД, необходимо для разработки стратегий и ресурсов, помогающих людям с целиакией поддерживать данную диету. Кроме того, в настоящее время пациенты с целиакией сталкиваются с проблемой практической невозможности поддерживать БГД ввиду скрытого загрязнения пищевых продуктов глютеном. Перекрестное загрязнение пищевых продуктов глютеном может выступать в роли стрессорного фактора для многих пациентов и по-прежнему остается одной из основных проблем безглютенового производства, несмотря на доступность и разнообразие безглютеновых продуктов в торговой сети.

Одно из направлений в текущих исследованиях по целиакии заключается в выявлении того минимального количества глютена, которое может вызывать иммуногенно-воспалительные реакции, при одновременном определении порога максимально переносимого глютена в повседневной жизни. Определение глютеновых иммуногенных пептидов (GIP) в фекалиях – новое направление в изучении глютеновой болезни. Тестирование основано на устойчивости пептидов к желудочной и кишечной деградации. GIP могут быть маркерами комплаентности и строгости соблюдаемой БГД и определяются в фекалиях пациентов уже через 3 дня после приема минимального количества глютена [35, 39]. В нескольких исследованиях обнаружили GIP в образцах фекалий или мочи у пациентов с целиакией, которые сообщали о высокой приверженности БГД, что подчеркивает разрыв между субъективной оценкой потребления глютена и реальным воздействием глютена на организм пациента [40–42]. Вместе с тем данные тесты предоставляют краткосрочную информацию (при контактах с глютеном за несколько дней до теста (GIP стула) и при тестировании более чем через 24 часа после воздействия (GIP мочи)), поэтому информация о реальном потреблении глютена может быть неточной. В настоящее время проводятся исследования, направленные на изучение дальнейшего использования GIP-тестирования, включая домашний тест для мониторинга БГД у пациентов с целиакией (NCT03462979, ClinicalTrials.gov).

Перспективные методы лечения целиакии были систематизированы, основываясь на механизмах действия на различные молекулярные мишени, участвующие в патогенезе. Выделены пять подходов [43]:

1. Фокус на снижение иммуногенного содержания глютена в зерне с использованием следующих стратегий:

• генетически модифицированная пшеница. Перспективное направление. Учеными всех стран активно ведутся работы по созданию генетически модифицированной пшеницы, используются новые стратегии для устранения генов вредных белков из злаков, так как в нетоксичной пшенице не должно быть пептидов, которые могут стимулировать реакцию врожденного иммунитета и связывать DQ2 или DQ8 и, следовательно, активировать Т-лимфоциты кишечника. Несколько подходов используются для снижения содержания глютена в пшенице (создание псевдогенов с помощью классического или расширенного мутагенеза, эпигенетический подход, РНК-интерференция и др.) [44]. Но, независимо от используемого метода, любая новая генетическая комбинация потенциально может привести к непредвиденным последствиям, так как подавление одного или подмножества генов, кодирующих белок глютена, сопровождается компенсаторной активацией альтернативных запасных белков с изменением технологических свойств продукта. Именно поэтому работы над созданием генномодифицированной пшеницы продолжаются;
• внутрикишечное переваривание глютена с использованием глютеназ. Описаны несколько глютеназ из различных источников, включая бактерии и грибы (Aspergillus niger, Flavobacterium meningosepticum, Sphingomonas capsulate, Actinoallomurus, Streptomyces lividans и др.), растения (ячмень) или инженерные рекомбинантные белки с разнообразной биологической активностью in vitro (латиглютеназа-IMGX003) [45], а также фермент третьего поколения, вычислительно и молекулярно спроектированный как рекомбинантный белок, Kuma030 (TAK-062), эффективный в катализе переваривания белков глютена in vitro и разрушающий более 90% белковой нагрузки глютена [46];
• трансамидация пшеничной муки;
• микроволновая термическая обработка гидратированных зерен пшеницы;
• предварительная обработка глютена либо бактериальными/грибковыми эндопептидазами, либо микробной трансглутаминазой. Пшеничная мука может быть модифицирована путем ферментации бактериями или грибами. Эти организмы выделяют протеолитические ферменты, которые переваривают глютен, делая его менее токсичным, хотя и с измененной текстурой муки. Затем эту муку можно смешать с другими видами муки (гречка, просо, амарант и др.), чтобы восстановить ее вязкоупругие свойства. Исследования в этой области продолжаются.

2. Секвестрация глютена в просвете кишечника до того, как он переваривается в иммуногенные пептиды и абсорбируется, с использованием связующих препаратов, таких как полимер p (HEMA-co-SS), переменный фрагмент одной цепи (scFv) и антиглютеновое антитело AGY.
3. Предотвращение поглощения переваренного глютена через плотные соединения эпителия кишечника, используя антагонист зонулина. Ларазотида ацетат, ранее известный как AT1001, – регуляторный пептид, ингибитор парацеллюлярной проницаемости, который блокирует связывание зонулина со специфическим рецептором на энтероцитах. Исследования I и II фазы показали, что ларазотид успешно прошел анализ безопасности и хорошо переносился пациентами [47]. В настоящее время проводится рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое многоцентровое исследование III фазы, в котором изучается эффективность и безопасность ларазотида ацетата для купирования стойких симптомов у взрослых пациентов с целиакией на безглютеновой диете [48].
4. Использование ингибиторов тканевой трансглутаминазы 2 (tTG2), поскольку аутоантитела к tTG2 в тонкой кишке при целиакии после употребления глютена, как правило, повышены вследствие высокой иммуногенности аберрантной трансглутаминазы. В предварительном рандомизированном клиническом исследовании терапия ZED1227, селективным пероральным ингибитором tTG2, значимо уменьшала повреждение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, индуцированное глютеном, у пациентов с целиакией [49].
5. Предотвращение последующей иммунной активации после поглощения глютеновых иммуногенных пептидов через эпителиальный слой слизистой оболочки кишечника. Примеры включают блокаторы HLA-DQ2, которые предотвращают презентацию дендритных клеток антигенов дендритных клеток, иммунологические методы лечения, такие как вакцина Nexvax2 и TIMP-Glia, ингибиторы катепсина, иммуносупрессоры (кортикостероиды, азатиоприн и др.), и антицитокиновые агенты, нацеленные на TNF-α и интерлейкин-15.

Помимо указанных подходов проводятся исследования для оценки эффективности пробиотиков, пребиотиков, терапии гельминтами, например, с использованием Necator americanus, диеты с низким содержанием FODMAP и заместительной терапии ферментами поджелудочной железы в контроле симптомов целиакии.

Заключение

Эволюционирование взаимоотношений человека и злаковых культур привело к развитию и распространению алиментарно-опосредованных заболеваний, наиболее эффективным лечением которых на данный момент считается элиминационная диета. БГД, вероятно, останется основой терапии целиакии в ближайшем будущем, поскольку все другие методы лечения находятся только на предварительных стадиях исследования. Идеальным терапевтическим агентом при целиакии станет тот, который позволит пациенту потреблять глютен в обычных количествах, не ставя под угрозу качество его жизни.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

И.Г. Бакулин – проведение внутреннего рецензирования статьи, утверждение итогового варианта текста рукописи; Е.А. Авалуева – концепция статьи, написание текста, систематизация научного материала; Е.А. Семенова – написание текста; Л.С. Орешко и С.И. Ситкин – написание и редактирование текста; М.Ю. Серкова – редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Игорь Геннадьевич Бакулин

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: igbakulin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6151-2021

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Елена Борисовна Авалуева

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6011-0998

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Елена Анатольевна Семенова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7606-2556

канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Людмила Саварбековна Орешко

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: oreshkol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2726-9996

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Маргарита Юрьевна Серкова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: serkova.margarita@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9600-3131

канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Станислав Игоревич Ситкин

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: drsitkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0331-0963

канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса, заведующий Научно-исследовательской группой эпигенетики и метагеномики в перинатологии и педиатрии Института перинатологии и педиатрии

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Список литературы

Дополнительные файлы