Ультрасонографические признаки болезни Боуэна

Полный текст

Болезнь Боуэна (ББ), также известная как плоскоклеточная карцинома in situ, – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, впервые описанная американским дерматологом Джоном Темплтоном Боуэном (John Templeton Bowen) в 1912 г. [1]. Ее развитие связывают с действием ультрафиолетового облучения, травматизацией кожи, контактом с мышьяком (лекарственные препараты, производственные вредности) [1, 2]. В связи с этим выделяют две формы заболевания: одна возникает на местах, подверженных инсоляции, другая – на закрытых участках кожи [3]. ББ нередко предшествует форме плоскоклеточного рака (ПКР). Согласно некоторым данным, скорость прогрессирования ББ в ПКР составляет от 3 до 5% [4].

Для предварительного диагноза ББ достаточно клинического осмотра и дерматоскопического обследования, однако эти методы не позволяют определить границы опухоли и ее инвазивный потенциал [5]. Несмотря на то что гистологическое исследование считается золотым стандартом диагностики ББ, в некоторых случаях необходимы множественные биопсии для определения истинной глубины инвазии. Это травматично для пациента и сопровождается косметическими дефектами, особенно в случае локализации очага в эстетически значимой зоне [6].

Благодаря такой характеристике, как неинвазивная визуализация микроскопических структур в тканях, высокочастотная ультразвуковая диагностика получила широкое распространение в дерматоонкологии и применяется для определения глубины распространения, характера роста и структурных особенностей новообразований кожи. Сканирование при помощи ультразвуковой волны частотой от 20 до 100 МГц позволяет получить разрешение до нескольких десятков микрометров [5, 6]. Такое высокое разрешение особенно актуально для выявления процессов, локализующихся внутри эпидермиса. Так, при использовании датчика 75 МГц нам удалось описать ультразвуковую картину актинического кератоза, представляющего собой внутриэпидермальную атипию кератиноцитов различной степени выраженности. Мы визуализировали гиперэхогенный утолщенный эпидермис и гипоэхогенные зоны, располагающиеся субэпидермально, образованные участками эластоза в дерме [7]. Что касается ультразвуковых признаков ББ, ранее их изучали при помощи преобразователей частотой не более 50 МГц. Поскольку такие характеристики частоты волны недостаточны для детальной визуализации структуры эпидермиса и дермы, были получены противоречивые результаты. Очаги ББ рассматривали как гиперэхогенные образования либо как сочетание гиперэхогенных и гипоэхогенных компонентов, при этом не удалось разграничить опухолевый очаг от окружающей стромы или подлежащего клеточного инфильтрата [5, 8]. В этой связи мы задались целью определить ультрасонографические признаки ББ с использованием высокочастотного датчика 75 МГц.

Материал и методы

Обследованы 8 больных (2 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 38 до 86 лет (в среднем 54,7 ± 7,3 года), имеющих солидные очаги ББ, представленные в виде четко очерченных эритематозных пятен или бляшек с наслоением чешуек или геморрагических корочек на поверхности. Размеры очагов варьировали от 2,3 до 6,2 см (рис. 1).

 

Рис. 1. Болезнь Боуэна: эритематозная бляшка на коже живота с корками и чешуйками на поверхности

 

В исследование включали пациентов с ББ, последовательно поступавших в дерматовенерологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для верификации диагноза с марта 2020 по март 2022 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 2 от 13.02.2020).

Критериями включения в исследование были наличие гистологически подтвержденного диагноза ББ, а также расположение патологического очага на любом участке тела, за исключением верхних век, ушных раковин, носа, волосистой части кожи головы. Пациенты с локализацией опухоли в вышеуказанных зонах были исключены из исследования вследствие недостаточной информативности высокочастотного ультразвукового сканирования или невозможности его проведения. В области волосистой части кожи головы большое количество волосяных фолликулов затрудняет визуализацию опухоли, а сканирование верхних век, ушных раковин и носа, то есть выступающих участков тела, невозможно из-за формы и размера датчиков.

Всего исследовали 8 патологических участков и в качестве контроля 8 визуально неизмененных контрлатеральных участков. Применяли специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB (фирма Taberna Pro Medicum GmbH, Германия), оснащенную ультразвуковым датчиком частотой 75 МГц, позволяющим сканировать кожу на глубину до 4 мм. Эпидермис визуализировался в виде гиперэхогенной полосы, хорошо отграниченной от подлежащей дермы, с четким внутренним контуром. Дерма четко отграничивалась от подкожно-жировой клетчатки и имела неоднородную структуру за счет областей разной степени эхогенности. Измеряли толщину эпидермиса и дермы, глубину распространения гипоэхогенных зон в дерме в зонах интереса. Для визуализации и расчета количественных показателей применяли программное обеспечение, разработанное совместно фирмами Taberna Pro Medicum GmbH (Германия) и «АНТА-Мед» (Россия).

После проведения высокочастотного ультразвукового сканирования для подтверждения диагноза выполняли биопсию кожи из очага поражения. Гистологически во всех 8 случаях была подтверждена ББ. В эпидермисе наблюдались резко атипичные клетки с большими гиперхромными ядрами, утолщенный роговой слой с паракератозом, акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных выростов. В некоторых случаях отмечали дискератоз и «роговые жемчужины».

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью лицензированного пакета программ Statistica (StatSoft 8.0, США). Использовали описательную статистику переменных (вычисляли среднее значение и среднеквадратичное отклонение (M ± σ)), а также сравнительный анализ переменных между группами. Межгрупповое сравнение параметров проведено при помощи непараметрического критерия Уилкоксона и Манна – Уитни. В ходе проверки гипотез опирались на уровень статистической значимости р < 0,05.

Результаты

Эпидермис в очагах ББ определялся в виде полосы высокой эхогенности белого цвета с многочисленными желтыми и синими вкраплениями и в виде полосы зеленого оттенка, расположенной под ней. Его внутренний контур был четким и хорошо отграниченным от подлежащей дермы. В зависимости от ультрасонографической картины эпидермиса сканограммы очагов ББ были разделены на две разновидности. В 6 (75%) случаях (1-я разновидность) очаги представляли собой гиперэхогенную полосу неравномерной толщины, волнообразной формы с почкообразными отростками вглубь дермы (рис. 2). В 2 (25%) случаях (2-я разновидность) регистрировали гиперэхогенный слой одинаковой ширины на всем протяжении, с ровным внешним и внутренним контуром (рис. 3).

 

Рис. 2. Сканограмма болезни Боуэна (датчик 75 МГц). Гиперэхогенный эпидермис неравномерной толщины и волнообразной формы с почкообразными отростками вглубь дермы (разновидность 1). Гипоэхогенная зона определяется в виде образования полосовидной формы с четкими границами

 

Рис. 3. Сканограмма болезни Боуэна (датчик 75 МГц). Гиперэхогенный эпидермис одинаковой ширины на всем протяжении, с ровным внешним и внутренним контуром (разновидность 2). Гипоэхогенная зона определяется в виде образования округлой формы с нечеткими границами

 

Дерма имела четкое отграничение от подкожно-жировой клетчатки и равномерную ширину, В ней определялись гипоэхогенные образования, расположенные непосредственно под эпидермисом, полосовидной или округлой формы, диффузно-неоднородной структуры. Четкие контуры отмечались в 6 случаях (75%) и размытые – в 2 (25%). При этом полосовидная форма встречалась в очагах 1-й разновидности (см. рис. 2), а округлая – 2-й (см. рис. 3). Средние значения толщины эпидермиса, дермы в очагах поражения и коллатеральных участках, а также глубины распространения гипоэхогенных зон приведены в таблице.

 

Сравнительный анализ толщины эпидермиса, дермы и гипоэхогенных зон в очагах болезни Боуэна и в контрлатеральных участках

Толщина, мкм, M ± σ	Нормальная кожа	Очаги болезни Боуэна	Значение p
Эпидермис	69,88 ± 12,48	192,37 ± 75,48	0,011719*
Дерма	1409,62 ± 233,98	1570,25 ± 228,47	0,207579*
Гипоэхогенные зоны		864,75 ± 442,43
открытые участки кожи		1288,25 ± 450,25	0,025348**
закрытые участки кожи		585,75 ± 150,62

* Статистическая значимость различий при сравнении с нормой

** Cтатистическая значимость различий при сравнении между открытыми и закрытыми участками кожи

 

Обсуждение

При высокочастотном ультразвуковом сканировании отмечалось статистически значимое увеличение средней ширины эпидермиса в очагах ББ по сравнению с контрлатеральными, визуально неизмененными участками кожи (р < 0,05). Визуализировалось две его разновидности – волнообразная с почкообразными отростками вглубь дермы и в виде равномерной полосы, обе имели четкий внутренний контур.

M.X. Li и соавт. также визуализировали ББ в виде волнообразного гиперэхогенного эпидермиса, однако толщина его была значительно больше, чем в нашем исследовании, – 480 ± 209 мкм [9]. Волнообразную особенность поверхностного слоя кожи связывали с избыточной кератинизацией и наличием акантоза [8]. При ультразвуковом сканировании очагов ББ с помощью датчика частотой 20 МГц выявлено несколько разновидностей эпидермиса: в большинстве случаев он имел зигзагообразную форму, в единичных – был ровным или местами утолщенным [9]. Ультразвуковые особенности эпидермиса было предложено использовать в качестве дифференциально-диагностического признака при актиническом кератозе, ББ и ПКР. В исследовании A.Q. Zhu и соавт. эпидермис при актиническом кератозе имел ровные внешний и внутренний контуры и одинаковую ширину на всем своем протяжении, в очагах ББ – волнообразную форму и неравномерную толщину, а в очагах ПКР наблюдалось его локальное отсутствие [10]. Используя ультразвуковой преобразователь 45 МГц, L.I. Petrella и соавт. описали единичные очаги ББ как широкий гиперэхогенный эпидермис с акантотическими разрастаниями в дерму в виде атипичной гипоэхогенной области с четкими границами [11]. Согласно нашим наблюдениям, в дерме определялись гипоэхогенные образования, расположенные непосредственно под эпидермисом и имевшие полосовидную или округлую форму. Над первыми располагался волнообразный эпидермис, над вторыми – ровный. Толщина гипоэхогенных зон различалась в зависимости от локализации очагов ББ, она была статистически значимо выше на открытых участках тела по сравнению с закрытыми (р < 0,05). В исследовании M.X. Li и соавт. при ультразвуковом сканировании с помощью датчика частотой 20 МГц в большинстве случаев ББ под эпидермисом наблюдалась, напротив, анэхогенная зона полосовидной формы с четкими границами вне зависимости от локализации очагов. Анэхогенный компонент в дерме авторы объясняли задней акустической тенью, вызванной высокой степенью затухания ультразвука [9]. В нашем исследовании гипоэхогенные зоны могли иметь различное происхождение в зависимости от локализации. Вероятно, в опухолях, расположенных на открытых участках тела, гипоэхогенный компонент представляет собой эластоз, тогда как на закрытых – лимфоцитарный инфильтрат. В ходе дальнейших исследований мы надеемся подтвердить это предположение.

Заключение

Нами определены ультрасонографические признаки ББ при использовании датчика 75 МГц. К ним относятся утолщенный эпидермис с четким внутренним контуром и гипоэхогенные области в дерме диффузно-неоднородной структуры, имеющие наибольшую глубину при локализации очагов на открытых участках кожи. Сочетание различных по форме основных признаков позволило выявить две разновидности ультрасонографической картины: первая – волнообразный с почкообразными отростками вглубь дермы эпидермис с полосовидной гипоэхогенной зоной, вторая – эпидермис в виде ровной полосы с округлыми гипоэхогенными областями в дерме.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

А.Н. Хлебникова – концепция статьи, написание текста; Е.В. Селезнева – подготовка фактического материала для написания статьи, поиск и анализ литературы, написание текста. Оба автора прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Альбина Николаевна Хлебникова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: alb9696@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4400-5631

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии факультета усовершенствования врачей

Россия, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Елена Владимировна Селезнева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: selezneva-elena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6181-9031

канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии факультета усовершенствования врачей

Россия, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Список литературы

Дополнительные файлы