Временны́е трансформации внутренней картины болезни у пациентов с хронической болью в спине

Полный текст

Боль в спине широко распространена и признана важной социально-экономической проблемой вследствие значительных затрат на лечение и высокого риска инвалидизации [1]. Хроническая боль в спине занимает четвертое место среди причин потери трудоспособности, уступая заболеваниям сердца, острым нарушениям мозгового кровообращения и болезням дыхательных путей [2]. Боль – наиболее распространенный симптом при любом заболевании, при этом на долю боли в спине приходится от 12 до 33% [3]. Рецидивирующая боль, с которой за последнее десятилетие столкнулось около 50% трудоспособного населения, оказывает значительное психотравмирующее влияние на личность, меняет привычный уклад жизни пациента, его поведение и отношения с окружающими [4]. Хроническая боль, как правило, сочетается с депрессивными расстройствами: признаки депрессии имеют около 60% пациентов с хронической болью [5]. Наличие хронической боли в спине – независимый предиктор более ранней смерти [6, 7].

В отношении механизмов хронизации болевого синдрома до сих пор ведутся споры: с одной стороны, боль возникает вследствие какого-либо повреждения, с другой – она может развиваться по причине изменения функционирования систем регуляции болевой перцепции, в результате искажения восприятия (в данном случае психологический и соматический факторы тесно переплетены) [8]. Рецидивирующие дорсалгии выступают предиктором формирования болевого поведения, дисфункциональных вариантов внутренней картины болезни (ВКБ) и психопатологических состояний, значительно снижающих качество жизни пациентов [9]. При этом доказано, что на хронизацию боли в значительной степени влияют такие индивидуально-психологические особенности пациента, как тревожность, пессимистическое отношение к лечению, депрессивное состояние, катастрофизация [10, 11].

Принято считать, что хроническим болевой синдром становится по истечении 12 недель от начала заболевания [12]. Боль может продолжаться не только неделями, но и месяцами, годами и даже десятилетиями. Человек как бы срастается с ней, боль оказывается неотъемлемо вплетенной в социально-психологическую ткань существования. Этот факт известен большинству клиницистов, однако данных о том, как именно во времени разворачивается психологическое взаимодействие человека и боли, мы в литературе не нашли.

Настоящее исследование представляет собой попытку изучить на примере пациентов с дорсопатией временны́е трансформации всей совокупности представлений больного о своей болезни (его ощущений, чувств, установок и того, каким образом они сказываются на его состоянии и поведении), то есть ВКБ в зависимости от продолжительности болевого синдрома. Гипотезой исследования послужило предположение о том, что в континууме хронической боли существует и может быть выделен критический временной промежуток, когда существенным образом меняется ВКБ пациентов.

Материал и методы

На основании добровольного информированного согласия в обсервационное когортное аналитическое исследование включены 84 пациента с хроническим болевым синдромом, развившимся на фоне дорсопатии (шифры M42, М46, М48, М51, М52, М53, М54 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), длительностью до 55 лет и интенсивностью до умеренной включительно. Среди них было 53 (63,1%) женщины и 31 (36,9%) мужчина в возрасте от 23 до 86 лет (54,5 ± 14,4 года). Пациенты находились в стационарных условиях второго этапа медицинской реабилитации в филиале № 3 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины.

Работа выполнялась в рамках темы НИР «Разработка пациент-ориентированной модели медико-психологической реабилитации» (№ государственной регистрации АААА-А20-120060490050-1; протокол локального этического комитета № 1 от 06.02.2020).

ВКБ измеряли в соответствии с четырехуровневой концепцией В.В. Николаевой [13]. Сенситивный уровень (совокупность всех телесных феноменов и симптомов, связанных с переживаемой болезнью) определяли с помощью сенсорной шкалы опросника боли Мак-Гилла [14]; мотивационный (реорганизация мотивационно-потребностной сферы в связи с болезнью) – опросника «Восстановление локуса контроля» [15]; эмоциональный (специфика эмоционального реагирования на заболевание) – аффективной шкалы опросника боли Мак-Гилла и шкалы кинезиофобии Тампа [16]; интеллектуальный (объективные знания и представления человека о своем заболевании, его течении, причинах и последствиях) – опросника «Психологические факторы отношения к болезни и лечению», при этом анализировали три интегральных показателя: «активность/пассивность в отношении болезни и лечения», «интернальность/экстернальность в отношении болезни», «самоэффективность в отношении болезни» [17].

Статистическую обработку данных выполняли в программном пакете Statistica 12.0. Использовали кластерный анализ по методу К-средних, анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака для несвязанных групп по критерию Манна – Уитни, корреляционный анализ по Спирмену, анализ пропорциональной представленности бинарного признака в несвязанных группах по критерию Фишера. Проверку соответствия распределения эмпирических данных нормальному распределению осуществляли по критерию Колмогорова – Смирнова. Выявленные связи и различия считались статистически значимыми при достижении уровня р ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

К данным, отражающим состояние сенситивного уровня ВКБ (сенсорная шкала опросника боли Мак-Гилла) был применен кластерный анализ по методу К-средних с разбиением на два кластера. Процедура дисперсионного анализа, встроенная в модуль кластерного анализа программного пакета Statistica 12.0, подтвердила правомочность выполненной кластеризации. Выявлено, что пациенты одного из выделенных кластеров (29 человек – 34,5% случаев) описывают свои ощущения статистически значимо (р = 0,03) более экспрессивно и многословно по сравнению с больными из второго кластера, при этом качественный анализ выбранных ими вербальных дискрипторов позволяет идентифицировать их боль как боль смешанного (нейропатического и дисфункционального) характера. Соответственно, у 55 (65,5%) пациентов, вошедших во второй кластер, боль носила ноцицептивный характер [18]. Выделенные группы были сопоставимы по основным релевантным переменным: пол (p = 0,52), возраст (p = 0,73), продолжительность боли (p = 0,18).

Корреляционный анализ взаимосвязи переменных, характеризующих ВКБ у пациентов со смешанной и ноцицептивной болью, и данных о продолжительности болевого синдрома проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена ввиду отсутствия (р > 0,05 по d-критерию Колмогорова – Смирнова) нормального распределения данных (таблица). Оказалось, что у пациентов со смешанной болью продолжительность болевого синдрома никак не соотносится с ВКБ (р > 0,05), а у больных с ноцицептивной болью отрицательно коррелирует только с интеллектуальным уровнем ВКБ, конкретно – с представлениями о самоэффективности в отношении болезни: с течением времени уверенность в собственных силах и возможности избавиться от боли снижалась (R = -0,32, p = 0,02).

 

Корреляционный анализ взаимосвязи уровней внутренней картины болезни и данных о продолжительности болевого синдрома у пациентов со смешанной и ноцицептивной болью

Уровень внутренней картины болезни		Характер боли
		смешанная (n = 29)			ноцицептивная (n = 55)
		R	p		R	p
Сенситивный	Сенсорная шкала боли	0,18	0,36		-0,02	0,85
Мотивационный	Показатель общего локуса контроля	-0,11	0,59		-0,09	0,49
Эмоциональный	Аффективная шкала боли	0,09	0,63		-0,06	0,65
	Психологическая кинезиофобия	-0,06	0,74		-0,08	0,52
	Физическая кинезиофобия	0,23	0,23		0,16	0,23
Интеллектуальный	Самоэффективность в отношении болезни	0,07	0,73		-0,32*	0,02
	Активность/пассивность	-0,04	0,85		-0,06	0,62
	Интегральный показатель направленности в отношении болезни	-0,33	0,08		-0,08	0,53

* Коэффициент корреляции статистически значим (р ≤ 0,05)

 

Анализ частоты встречаемости различных (высокого и низкого) уровней самоэффективности в сопоставлении с временной продолжительностью болевого синдрома у пациентов с ноцицептивной болью позволил более углубленно изучить выявленную закономерность. На основании визуально-графического анализа облака данных, отражающих распределение показателей самоэффективности в группах в зависимости от давности возникновения болевого синдрома, выделены временные страты (1 год, 2 года, 3–6 лет, 7–10 лет, 11–15 лет, 16–20 лет, 21–25 лет, 26–55 лет) и изучено пропорциональное соотношение количества наблюдений высокого и низкого уровня самоэффективности в каждой из них. Указанный показатель получил условное название «индекс самоэффективности». Его количественная интерпретация имела следующий вид: значения > 1 свидетельствовали о преобладании высоких показателей самоэффективности; значение, равное 1, – об одинаковом соотношении высокой и низкой самоэффективности; < 1 – о преобладании низких показателей самоэффективности. Результатом аппроксимации полученных данных стала полиноминальная кривая 5-й степени, имеющая четыре экстремума и коэффициент соответствия R2 = 0,92, иллюстрирующая выявленную тенденцию изменения представлений о самоэффективности пациентов в отношении ноцицептивной боли в зависимости от давности возникновения болевого синдрома. Как видно на рисунке, снижение самоэффективности у пациентов с ноцицептивной болью в процессе хронизации болезни имеет характер угасающих колебаний. В целом представления о самоэффективности существенно снижаются (в 8 раз по сравнению с началом заболевания), при этом максимальная (в 4 раза) скорость падения самоэффективности наблюдается на втором году заболевания.

 

Индекс самоэффективности в сопоставлении с длительностью ноцицептивной боли

 

Самоэффективность признана психологически важным фактором, воздействующим на поведение и его результаты посредством когнитивных, мотивационных, аффективных и физиологических процессов [19]. Основатель концепции самоэффективности А. Bandura считает этот фактор центральной детерминантой, позволяющей с большой долей вероятности предсказать реальное поведение человека, в том числе в ситуации совладания с хроническим соматическим заболеванием [20]. Опыт современных исследований подтверждает взаимосвязь между самоэффективностью и приверженностью лечению. В частности, показатель самоэффективности напрямую коррелирует с результатами лечения и скоростью социальной интеграции пациента [21].

Пациенты с хронической болью становятся объектом внимания специалистов в области реабилитационной медицины [22]. Поскольку медицинский психолог входит в мультидисциплинарную реабилитационную команду, результаты, полученные нами в ходе настоящего исследования, обладают несомненной практической ценностью. Они помогут специалистам сформировать индивидуальную реабилитационную траекторию пациента с учетом его психологического состояния и выявленной точки приложения психокоррекционных усилий – представлений о самоэффективности.

Заключение

Нам удалось подтвердить гипотезу о существовании критического временно́го промежутка в процессе хронизации боли у пациентов с дорсопатиями, в течение которого существенным образом меняется внутренняя картина болезни. В течение первого года от начала заболевания пациенты, у которых боль носит ноцицептивный характер, в большинстве своем убеждены в том, что обладают всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы преодолеть симптомы болезни, верят в успех своих действий, готовы проявлять упорство и настойчивость в достижении ожидаемого результата. Обязательная психологическая поддержка необходима таким пациентам на втором году заболевания, когда самоэффективность резко падает. Обнаруженная закономерность имеет важное методическое значение, поскольку может позволить оптимизировать психологическое сопровождение в процессе медицинской реабилитации. Включение в индивидуальный реабилитационный план занятий с медицинским психологом для пациентов со смешанными (нейропатическими и дисфункциональными) характеристиками боли представляется целесообразным вне зависимости от срока давности болевого синдрома.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа выполнена в рамках темы НИР «Разработка пациент-ориентированной модели медико-психологической реабилитации» (№ государственной регистрации АААА-А20-120060490050-1; протокол локально-этического комитета № 1 от 06.02.2020) ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

А.В. Котельникова – разработка дизайна исследования, формирование групп пациентов, набор клинического материала, анализ и интерпретация результатов, написание текста; А.А. Кукшина – разработка дизайна клинической части исследования, анализ и интерпретация результатов, написание и редактирование текста; А.С. Тихонова – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста; А.В. Хаустова – анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Анастасия Владимировна Котельникова

ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: pav-kotelnikov@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-1584-4815

канд. психол. наук, доцент, ст. науч. сотр. отдела медицинской реабилитации

Россия, 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, 53

Анастасия Алексеевна Кукшина

ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: kukshina@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2290-3687

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отдела медицинской реабилитации

Россия, 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, 53

Анастасия Сергеевна Тихонова

ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: seyli1992@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7693-9397

медицинский психолог отделения психотерапевтической помощи и социальной реабилитации филиала № 31

Россия, 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, 53

Анна Викторовна Хаустова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anchentodd@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9559-235X

студентка факультета клинической психологии

Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20–1

Список литературы

Дополнительные файлы