Клинико-неврологические особенности течения вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии у пациентов с полиморфизмом RS1143627 гена IL-1β

Полный текст

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ВПКРП) – распространенный неврологический синдром с выраженной болью, возникающий при повреждении спинномозговых корешков в результате их сдавления структурными компонентами межпозвонковых дисков (МПД). ВПКРП признана важной медицинской и социально-экономической проблемой, связанной с прогрессирующим течением, инвалидизацией пациентов и высокой стоимостью лечения. Наиболее частой причиной ВПКРП являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с формированием межпозвонковых грыж [1]. ВПКРП имеет мультифакториальную природу. Факторами риска считаются травмы, чрезмерные физические нагрузки, избыточная масса тела, курение, которые выступают в качестве триггеров в инициации воспаления и повреждения структурных компонентов МПД [2, 3]. Среди факторов высокого риска ВПКРП выделяют также молодой возраст, что обусловливает необходимость поиска патогенетических механизмов ускоренной дегенерации МПД [4].

Немаловажная роль в прогрессировании дегенеративно-дистрофических повреждений МПД принадлежит патогенетически значимым генетическим маркерам, таким как гены коллагена I, II, IX, XI типов, аггрекана, рецептора витамина D, матриксных металлопротеиназ 3-го и 9-го типов, интерлейкинов (IL) 1, 6, 10 и др. [5–10]. Среди вышеперечисленных генов, ассоциированных с дегенеративно-дистрофическими повреждениями МПД, к критическим факторам усиления воспалительного процесса относят ген IL-1β с высоким уровнем экспрессии в клетках пульпозного ядра и фиброзного кольца с дегенерацией и гибелью клеток МПД [8, 11–13]. Молекулярно-клеточные механизмы дегенеративно-дистрофических процессов МПД, связанные с увеличением продукции IL-1β, обусловливают деградацию внеклеточного матрикса, воспалительные реакции, увеличивают скорость клеточного старения, индуцируя ангиогенез, неоиннервацию, окислительный стресс, апоптоз, пироптоз и ферроптоз клеток МПД [13–15]. Ген IL-1β расположен на 2-й хромосоме, обладает высокой степенью полиморфизма с однонуклеотидными заменами в позициях T-31C (rs1143627), T-511C (rs16944), C3953Т (rs1143634), G-1473C (rs1143623), которые могут влиять на скорость транскрипции гена, что приводит к повышению или снижению синтеза цитокина IL-1β с последующим изменением активности регуляторных процессов [8]. Исследования полиморфизма rs1143627 гена IL-1β позволяют считать его одной из важных детерминант развития и прогрессирования ВПКРП [16], однако такие работы немногочисленны, имеют неоднозначные результаты, отличающиеся в зависимости от популяции и этнической группы.

Цель настоящего исследования состояла в определении ассоциации полиморфизма rs1143627 гена IL-1β (-31С/Т) с ВПКРП, а также в анализе связи с клиническими особенностями заболевания.

Материал и методы

В исследование был включен 121 пациент с дегенеративно-дистрофическими повреждениями МПД на уровне L3–L4, L4–L5, L4–S1 (группа «случаи») и 100 человек без ВПКРП, а также других воспалительных заболеваний в анамнезе (группа «контроль»). Пациенты с ВПКРП проходили лечение в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Калинина Минздрава Донецкой Народной Республики в период с января 2023 по февраль 2024 г. Возраст пациентов варьировал от 22 до 66 лет (медиана – 41 [35; 49] год), длительность заболевания с момента установления диагноза – от 24 месяцев до 26 лет. Женщин было 11 (9,09%), мужчин – 110 (90,91%). Преобладание лиц мужского пола было связано с тяжелой физической нагрузкой в ходе военной службы, профессиональной деятельности водителей, шахтеров, строителей и др. В контрольной группе медиана возраста составила 41 [34; 52] год. Статистически значимых различий по полу и возрасту между группами не было.

Большинство пациентов обследовали методом магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 4 пациентов из-за присутствия металлических пластин, протезов, осколков выполняли компьютерную томографию.

Соматическое обследование пациентов с ВПКРП проводили по общепринятым стандартам, и оно было направлено на выявление признаков «специфического» заболевания (опухоль, травма, инфекционное, системное воспалительное заболевание и др.). Среди лабораторно-диагностических тестов обязательными для исследования были общий (клинический) анализ крови, мочи, биохимические маркеры функции печени, почек. При наличии симптомов «специфического» заболевания проводили необходимое дополнительное обследование. Для оценки динамики заболевания, интенсивности боли и эффективности лечения использовали цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ), опросники Освестри и Роланда – Морриса [17].

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями¹ основу лечения составляло парентеральное применение нестероидных противовоспалительных (диклофенак, лорноксикам), обезболивающих средств (кеторолак, метамизол натрия, комбинированный препарат метамизола натрия, питофенона и фенпивериния бромида), миорелаксантов (толперизон, тизанидин), комплекса витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), у 5 пациентов при острой интенсивной боли применяли эпидуральное введение глюкокортикоидных препаратов [18, 19].

Все включенные в исследование пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие. Проведение исследования было одобрено комиссией по биоэтике ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России (протокол № 3 от 23.05.2024).

Исследование полиморфизма rs1143627 гена IL-1β проводили при помощи аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad, США) с использованием интеркалирующего красителя SYBR Green I согласно инструкции производителя. Для выявления полиморфизмов в геноме человека методом ПЦР применяли наборы реагентов SNP-экспресс (IL-1β-31С/Т) (НПФ Литех, Россия). Выделение геномной ДНК из лейкоцитов цельной венозной крови осуществляли с использованием комплекта реактивов ДНК-экспресс-кровь (НПФ Литех, Россия).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Учитывая, что распределение большинства изученных признаков было отличным от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Межгрупповые независимые различия оценивали, используя критерий Манна – Уитни (U). Сравнение различий двух зависимых выборок выполняли с помощью критерия Вилкоксона (Т). При статистическом анализе результатов генетических исследований рассчитывали частоту аллелей, генотипов, отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Для проверки связи между полиморфизмом rs1143627 и ВПКРП использовали кодоминантную, мультипликативную, доминантную и рецессивную модели наследования. При выявлении различий частот генотипов и аллелей, значимых по критерию χ² Пирсона [20], оценивали ассоциацию с ВПКРП (генетический риск) для исследованных моделей.

Результаты

Частоты генотипов rs1143627 в контрольной группе и группе пациентов с ВПКРП соответствовали случайному характеру наследования согласно равновесию Харди – Вайнберга (χ² = 1,65; p = 0,457 и χ² = 5,56; p = 0,065 соответственно).

Анализ сравнения частот аллелей rs1143627 в мультипликативной модели показал наличие связи с развитием ВПКРП (χ² = 3,93; p = 0,049) (табл. 1). При этом минорная аллель Т увеличивала шансы развития ВПКРП в 1,5 раза (ОШ 1,51; 95% ДИ 1,004–2,26), а предковая аллель С уменьшала шансы развития заболевания (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,44–0,996). Распределение генотипов в доминантной модели (СС и СТ + ТТ) также имело статистическую значимость (χ² = 4,7; p = 0,032), что подтверждало наличие ассоциации полиморфизма rs1143627 гена IL-1β с ВПКРП, а именно при условии наличия в генотипах минорной аллели Т (СТ + ТТ). В кодоминантной и рецессивной моделях полиморфизм rs1143627 гена IL-1β не имел связи с развитием ВПКРП (χ² = 4,92; р = 0,089 и χ² = 0,92; р = 0,264 соответственно) (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Анализ связи между полиморфизмом rs1143627 гена IL-1β и риском развития вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии

Генотипы / аллели	Пациенты с ВПКРП, абс. (f) (n = 121)	Контрольная группа, абс. (f) (n = 100)	р	ОШ [95% ДИ]	р (χ2)
Кодоминантная модель
СС	43 (0,355)	50 (0,50)	0,042	0,551 [0, 321–0, 947]	0,089 (4,92)
СТ	68 (0,562)	45 (0,450)	0,128	1,568 [0, 92–2, 672]
ТТ	10 (0,083)	5 (0,05)	0,489	1,712 [0, 565–5, 183]
Мультипликативная модель
С	154 (0,636)	145 (0,725)	0,060	0,664 [0, 442–0, 996]	0,049 (3,93)
Т	88 (0,364)	55 (0,275)	0,060	1,506 [1, 004–2, 261]
Доминантная модель
СС	43 (0,355)	50 (0,50)	0,042	0,551 [0, 321–0, 981]	0,032 (4,7)
СТ + ТТ	78 (0,645)	50 (0,50)	0,042	1,814 [1, 056–3, 115]
Рецессивная модель
СС + СТ	111 (0,917)	95 (0,950)	0,364	0,584 [0, 193–1, 491]	0,264 (0,922)
ТТ	10 (0,083)	5 (0,050)	0,364	1,712 [1, 565–5, 183]

χ² – критерий Пирсона, f – частота, n – число наблюдений, р – статистическая значимость различий между группами, ВПКРП – вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия, ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов

 

При исследовании потенциального влияния возраста пациентов на связь полиморфизма rs1143627 гена IL-1β с развитием ВПКРП установлено, что у лиц в возрасте ≤ 41 года полиморфизм rs1143627 гена IL-1β связан с развитием ВПКРП в мультипликативной (χ² = 4,13; р = 0,044) и доминантной (χ² = 4,44; р = 0,037) моделях (табл. 2). У лиц в возрасте ≤ 41 года в мультипликативной модели минорная аллель Т повышала риск развития ВПКРП в 1,8 раза (ОШ 1,80; 95% ДИ 1,02–3,18), в доминантной модели сумма генотипов с минорной аллелью Т (СТ + ТТ) повышала риск развития ВПКРП в 2,23 раза (ОШ 2,23; 95% ДИ 1,05–4,72), что свидетельствовало о роли аллели Т как факторе риска дегенеративных поражений МПД.

 

Таблица 2. Анализ связи между полиморфизмом rs1143627 гена IL-1β и риском развития вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии со стратификацией по возрасту

Генотипы / аллели	Возраст ≤ 41 года				Возраст > 41 года
	Пациенты с ВПКРП, абс. (f) (n = 64)	Контрольная группа, абс. (f) (n = 52)	р (χ2)	ОШ [95% ДИ]	Пациенты с ВПКРП, абс. (f) (n = 57)	Контрольная группа, абс. (f) (n = 48)	р	ОШ [95% ДИ]
Кодоминантная модель
СС	22 (0,344)	28 (0,538)	0,09 (4,91)	0,45 [0, 21–0, 95]	21 (0,368)	22 (0,458)	0,675	0,69 [0, 32–1, 51]
СТ	36 (0,563)	22 (0,423)		1,75 [0, 84–3, 67]	32 (0,561)	23 (0,479)		1,39 [0, 64–3, 01]
ТТ	6 (0,094)	2 (0,038)		2,59 [0, 50–13, 39]	4 (0,070)	3 (0,063)		1,13 [0, 24–5, 33]
Мультипликативная модель
С	80 (0,625)	78 (0,750)	0,044 (4,13)	0,52 [0, 27–0, 99]	74 (0,649)	67 (0,698)	0,323	0,801 [0, 45–1, 43]
Т	48 (0,274)	26 (0,250)		1,80 [1, 02–3, 18]	40 (0,351)	29 (0,302)		1,25 [0, 70–2, 23]
Доминантная модель
СС	22 (0,344)	28 (0,538)	0,037 (4,44)	0,45 [0, 21–1, 003]	21 (0,368)	22 (0,458)	0,27	0,69 [0, 32–1, 58]
СТ + ТТ	42 (0,656)	24 (0,462)		2,23 [1, 05–4, 72]	36 (0,632)	26 (0,542)		1,45 [0, 66–3, 17]
Рецессивная модель
СС + СТ	58 (0,906)	50 (0,962)	0,21 (1,37)	0,39 [0, 075–1, 96]	53 (0,930)	45 (0,938)	0,44	0,88 [0, 19–3, 02]
ТТ	6 (0,094)	2 (0,038)		2,59 [0, 50–13, 39]	4 (0,070)	3 (0,063)		1,13 [0, 24–5, 33]

χ^e – критерий Пирсона, f – частота, n – число наблюдений, р – статистическая значимость различий между группами, ВПКРП – вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия, ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов

 

Анализ влияния генотипов доминантной модели полиморфизма rs1143627 гена IL-1β на степень выраженности клинико-неврологических нарушений у пациентов с ВПКРП до и после стационарного лечения с оценкой болевого синдрома по ЦРШ и ограничения жизнедеятельности по опросникам Освестри и Роланда – Морриса показал, что в целом интенсивность боли после лечения значимо снижалась, показатели ЦРШ уменьшились на 33,3% – с 6 [5; 7] до 4 [3; 5] см (р < 0,001) (табл. 3). Интенсивность боли до лечения значимо преобладала у пациентов с генотипами СТ + ТТ в сравнении с носителями СС-генотипа (р < 0,001). Клинически значимое снижение медианного показателя ЦРШ на фоне лечения сопровождалось преобладанием боли у носителей генотипов СТ + ТТ – 5 [6; 7] см по сравнению с носителями предкового генотипа СС – 4 [5; 6] см (р < 0,001). Оценка качества жизни после курса лечения в общей группе ВПКРП свидетельствовала о существенном улучшении: по опроснику Освестри на 28% – с 43 [37; 46] до 33 [29; 37] баллов (р < 0,001), по опроснику Роланда – Морриса на 60% – с 16 [12; 19] до 6 [5; 8] баллов. Ощутимый эффект терапевтического лечения был отмечен пациентами по категориям «интенсивность боли», «досуг», «самообслуживание», «положение сидя», «поездки», «поднятие предметов». Аналогичная ситуация с отличием в распределении по генотипам имела место при оценке анкеты Освестри и Роланда – Морриса: наличие минорной Т-аллели у носителей генотипов СТ + ТТ демонстрировало значимое преобладание нарушений жизнедеятельности и меньшую эффективность консервативного лечения (р < 0,001), что свидетельствовало о патогенном влиянии носительства Т-аллели полиморфизма rs1143627 гена IL-1β, связанной с гиперэкспрессией провоспалительного цитокина IL-1β, и его роли в прогрессировании дегенеративно-дистрофических нарушений МПД.

 

Таблица 3. Влияние генотипов полиморфизма rs1143627 гена IL-1β по доминантной модели наследования на клинико-неврологические показатели пациентов с вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатией до и после лечения

Параметр, Ме [Q1; Q3]	До лечения			После лечения			р (Т)
	Всего, n = 121	СС, n = 43	СТ + ТТ, n = 78	Всего, n = 121	СС, n = 43	СТ + ТТ, n = 78
ЦРШ, см	6 [5; 7]	5 [4; 6]	6 [5; 7]	4 [3; 5]	3 [2; 4]	5 [4; 5]	ра < 0,001 рб < 0,001 рв < 0,001
		р (U) < 0,001			р (U) < 0,001
Шкала Освестри, баллы	43 [37; 46]	37 [36; 40]	45 [43; 47]	33 [29; 37]	31 [24, 5; 32, 5]	35 [32, 25; 38, 75]	ра < 0,001 рб < 0,001 рв < 0,001
		р (U) < 0,001			р (U) < 0,001
Шкала Роланда – Морриса, баллы	16 [12; 19]	12 [9, 5; 14, 5]	18 [16; 20]	6 [5; 8]	5 [4; 6]	7 [6; 8]	ра < 0,001 рб < 0,001 рв < 0,001
		р (U) < 0,001			р (U) < 0,001

Me – медиана; n – число наблюдений; р – статистическая значимость различий: р_а – до и после лечения в общей группе пациентов с ВПКРП, р_б – до и после лечения у носителей генотипа СС, р_в – до и после лечения у носителей генотипов СТ + ТТ; Q1 – первый квартиль; Q3 – третий квартиль; Т – критерий Вилкоксона; U – критерий Манна – Уитни; ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала

 

Обсуждение

В проведенном исследовании показано наличие связи между полиморфизмом rs1143627 гена IL-1β и ВПКРП. Связь полиморфизма rs1143627 гена IL-1β с ВПКРП установлена по мультипликативной (р = 0,049) и доминантной (р = 0,032) моделям. Минорная Т-аллель в мультипликативной модели увеличивала шансы развития ВПКРП в 1,5 раза. При наличии минорной Т-аллели в доминантной модели (СС против СТ + ТТ) шансы развития ВПКРП возрастали почти вдвое, что свидетельствовало о патогенной роли провоспалительного цитокина IL-1β в повреждении тканей МПД при ВПКРП, сопровождаемом болью и воспалением [14, 15].

При исследовании потенциального влияния полиморфизма rs1143627 гена IL-1β на возрастные особенности ВПКРП установлено, что у пациентов моложе 41 года полиморфизм rs1143627 связан с повышенным риском развития ВПКРП в мультипликативной модели для Т-аллели (р = 0,044) и в доминантной модели для генотипов СТ + ТТ (р = 0,037). Таким образом, Т-аллель полиморфизма rs1143627 гена IL-1β является возрастзависимым фактором риска тяжести дегенеративно-дистрофических повреждений МПД при ВПКРП.

Для выяснения потенциального генетического влияния исследуемого полиморфизма на течение ВПКРП по результатам лечения установлены ассоциации генотипов rs1143627 в доминантной модели гена IL-1β с характеристиками выраженности боли по ЦРШ (р < 0,001), ограничения жизнедеятельности по опросникам Освестри (р < 0,001) и Роланда – Морриса (р < 0,001).

Венгерские исследователи показали наличие ассоциации протективного С-аллельного варианта полиморфизма rs1143627 гена IL-1β с долгосрочными результатами оперативного лечения поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических повреждениях у пациентов со значимым улучшением неврологического состояния (ОШ 1,49; р = 0,049) [16].

Норвежские исследователи изучили комбинированный эффект генотипов rs1800587 гена IL-1α, rs1143627 гена IL-1β и rs2234677 гена IL-1RN на результаты лечения грыж МПД поясничного отдела, зафиксированный с помощью показателей визуальной аналоговой шкалы и опросника Освестри, в течение одногодичного наблюдения [21]. Согласно полученным результатам, при гаплотипе с минорной Т-аллелью IL-1α в сочетании с А-аллелью IL-1RN наблюдалась более выраженная боль и медленное восстановление пациентов, тогда как при гаплотипе IL-1β/IL-1RN не отмечено значимого влияния на неврологическое состояние. Выбор гаплотипов обусловлен взаимосвязанным участием генов, принадлежащих к семейству IL-1: IL-1α, IL-1β и антагониста рецептора IL-1 (IL-1RN) [8]. IL-1α, IL-1β являются мощными индукторами воспаления, антагонист рецептора IL-1RN подавляет действие IL-1, конкурентно ингибируя связывание IL-1 с его рецептором. Интенсивность воспалительной реакции регулируется балансом между IL-1 и IL-1RN. Ингибирование биологических эффектов IL-1 возможно при концентрации IL-1RN, в 100 раз превышающей уровень IL-1 [8]. Обсуждается перспективное направление биотерапевтического лечения – ингибирование IL-β препаратами IL-1RN в ткани МПД для блокирования воспалительных сигналов, замедления разрушения внеклеточного матрикса, уменьшения выработки коллагеназы II типа, желатиназы, казеиназы и др. [13, 22–24].

Полиморфизм rs1143634 гена IL-β один из наиболее изученных при дегенеративно-дистрофических нарушениях МПД. Замена цитозина на тимин в положении +3954 гена IL-1β приводит к появлению минорной аллели Т, которая связана с повышенным синтезом IL-1β [8, 21, 25]. При исследовании функционального полиморфизма rs1143634 гена IL-1β у финских рабочих показано увеличение ОШ в 2,4 раза (95% ДИ 0,8–7,8) для минорного генотипа ТТ с гиперпродукцией IL-1β и выраженными морфологическими изменениями в тканях МПД, что отражало тенденцию в увеличении риска дегенеративных изменений [8].

Результаты многочисленных исследований клинико-неврологических особенностей ВПКРП у пациентов с полиморфизмами гена IL-1β свидетельствуют о потенциальной роли цитокина IL-1β в регуляции и поддержании воспаления, боли и прогрессирования заболевания.

Настоящее исследование имеет определенные ограничения. Не были учтены такие факторы риска, как курение и семейный анамнез. Кроме того, небольшое количество исследований полиморфизма rs1143627 гена IL-1β в группах «случаи» и «контроль» не может представлять общую популяцию, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения роли полиморфизма rs1143627 гена IL-1β в развитии ВПКРП с увеличением численности исследуемых групп.

Заключение

Данное исследование предоставило доказательства влияния полиморфизма rs1143627 гена IL-1β на развитие ВПКРП. Отмечено увеличение шанса развития ВПКРП при преобладании минорной аллели Т. Впервые установлено, что полиморфизм rs1143627 гена IL-1β связан с более высоким риском ВПКРП у лиц в возрасте ≤ 41 года. Носительство минорной Т-аллели как патогенетически значимого фактора ВПКРП сопровождается значительной интенсивностью боли и ограничением жизнедеятельности, а также низкой эффективностью лечения. Исследование полиморфизма rs1143627 гена IL-1β служит важнейшим инструментом для прогностической оценки развития и исходов лечения ВПКРП.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Е.А. Статинова – разработка дизайна клинической части исследования, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Н.В. Фоминова – анализ литературы, формирование групп пациентов и сбор клинического материала, анализ полученных данных, написание текста; М.С. Кишеня – анализ литературы, проведение молекулярно-генетических исследований методом полимеразной цепной реакции, анализ полученных результатов, статистическая обработка данных. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

 

¹ Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Клинические рекомендации Межрегиональной общественной организации «Общество по изучению боли». Одобрены Научно-практическим советом Минздрава России (протокол № 28 от 23.10.2023). Доступно по: https://painrussia.ru/study-of-pain/ (дата обращения 05.08.2024).

Об авторах

Елена Анатольевна Статинова

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Email: sneuro@inbax.ru
ORCID iD: 0000-0002-7477-8857

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и медицинской генетики

Россия, 83003, г. Донецк, пр-т Ильича, 16

Наталья Владимировна Фоминова

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Email: natali7370@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и медицинской генетики

Россия, 83003, г. Донецк, пр-т Ильича, 16

Мария Сергеевна Кишеня

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: maria.kishenya@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-7987-4091

канд. мед. наук, ст. науч. сотр., начальник отдела молекулярно-генетических исследований Центральной научно-исследовательской лаборатории

Россия, 83003, г. Донецк, пр-т Ильича, 16

Список литературы

Дополнительные файлы