Благоприятный исход повторной беременности у пациентки с акушерским атипичным гемолитико-уремическим синдромом в анамнезе

Полный текст

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – орфанное (ультраредкое) заболевание с распространенностью 1–9 случаев на 1 млн населения [1]. Примерно в 10–20% случаев аГУС развивается у беременных или родильниц, в этих случаях он обозначается как ассоциированный с беременностью или акушерский аГУС [2]. аГУС представляет собой одну из форм тромботической микроангиопатии (ТМА) и проявляется клинической триадой, включающей Кумбс-негативную микроангиопатическую гемолитическую анемию с шизоцитозом периферической крови, тромбоцитопению и ишемическое поражение органов-мишеней, прежде всего почек [3]. Основным патогенетическим механизмом аГУС выступает неконтролируемая активация системы комплемента по альтернативному пути из-за мутаций генов, кодирующих регуляторы комплемента, или образования антител к белкам-регуляторам [4]. Как правило, клиническая манифестация аГУС происходит после воздействия триггеров (комплемент-активирующих состояний), которыми могут быть инфекции, оперативные вмешательства, некоторые аутоиммунные заболевания, а также беременность.

Акушерский аГУС отличается тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности, высокой материнской и перинатальной смертностью (35 и 25% соответственно), при этом триггером аГУС у женщин с генетической предрасположенностью служит не непосредственно беременность, а именно ее осложнения, прежде всего преэклампсия [5, 6]. Было убедительно показано, что лечение экулизумабом (комплемент-блокирующая терапия) значимо улучшает почечный исход как при акушерском аГУС, так и при аГУС, не связанном с беременностью [7]. При своевременно начатом применении экулизумаба у пациенток с акушерским аГУС не только разрешается полиорганная недостаточность, но и в большинстве случаев полностью восстанавливается почечная функция [8]. У этих женщин впоследствии снова может наступить беременность, поэтому закономерно возникают вопросы о риске рецидива аГУС и других осложнений в период гестации, тактике ведения такой беременности, необходимости профилактического использования экулизумаба. Риск рецидива аГУС во время беременности трудно оценить в каждом конкретном случае. Известно, что рецидивы заболевания во время беременности встречаются, и частота их составляет около 25% [9, 10]. В настоящее время беременность не считается противопоказанной у пациенток с острым эпизодом аГУС в анамнезе, хотя такие беременности относят к группе высокого риска [11].

Клиническое наблюдение

Пациентка Х., 27 лет, обратилась к нефрологу и акушеру-гинекологу в августе 2019 г. с целью планирования второй беременности. Из анамнеза известно, что четыре года назад, в 23-летнем возрасте, при первой беременности пациентка перенесла тяжелую преэклампсию и акушерский аГУС, манифестировавший в раннем послеродовом периоде. В 28 недель гестации была обнаружена протеинурия 0,5 г/л и признаки фетоплацентарной недостаточности при ультразвуковом исследовании. В 35–36 недель беременности женщина была экстренно госпитализирована в перинатальный центр с высоким уровнем артериального давления (АД) (170/110 мм рт. ст.), протеинурией более 13 г/л в разовой порции мочи, умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты 105 × 109/л) и повышением аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Были диагностированы тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром. Выполнено экстренное кесарево сечение, извлечен живой мальчик с массой тела 2200 г, ростом 47 см, оценка по шкале Апгар составила 7/7 баллов. Период ранней адаптации новорожденного протекал без серьезных проблем, ребенок был выписан домой на 5-е сутки жизни. В дальнейшем мальчик рос и развивался нормально.

У женщины в первые сутки после родоразрешения отмечено ухудшение состояния, усугубление тромбоцитопении с резким снижением уровня гемоглобина в отсутствие признаков кровотечения (минимальное количество тромбоцитов 25 × 109/л), дальнейшее нарастание трансаминаз, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 2625 ЕД/л (референсные значения 110–295 ЕД/л), развитие полиорганной недостаточности: кома, дыхательная недостаточность (состояние на искусственной вентиляции легких), олигурическое острое повреждение почек с прогрессирующим нарастанием сывороточного креатинина. Сразу после констатации синдрома акушерской ТМА начаты комплексное обследование для установления формы ТМА, заместительная почечная терапия, лечение плазмообменом с дополнительным введением свежезамороженной плазмы, трансфузии отмытых эритроцитов, введение низкомолекулярного гепарина и антибиотиков, продолжена искусственная вентиляция легких. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки значимо не улучшалось. После исключения других причин ТМА – тромботической тромбоцитопенической пурпуры (уровень ADAMTS13 составил 39%), системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, инфекций – был диагностирован акушерский аГУС, резистентный к плазмотерапии. На 12-е сутки после родов начато лечение экулизумабом, которое быстро привело к разрешению полиорганной недостаточности, полному восстановлению почечной функции, исчезновению протеинурии. Вакцинация против менингококковой инфекции, обязательная при терапии экулизумабом, была выполнена после четвертого введения препарата; до вакцинации и 2 недели после введения вакцины экулизумаб вводился на фоне профилактического применения антибиотиков. Отмена комплемент-блокирующей терапии была проведена после 12 месяцев лечения при стойкой ремиссии аГУС. Данный клинический случай мы описывали ранее [12], однако акушерская история пациентки получила продолжение.

К моменту обращения с целью планирования беременности женщина не получала экулизумаб уже 3 года, за это время рецидивов ТМА не наблюдалось. Проведенное генетическое тестирование не выявило патогенных или вероятно патогенных мутаций, ассоциированных с развитием аГУС (что не опровергает клинический диагноз). В августе 2019 г. самочувствие женщины было удовлетворительным. Отеков, артериальной гипертензии не наблюдалось (предоставлен дневник самоконтроля), уровень АД не превышал 120/80 мм рт. ст. без приема антигипертензивных препаратов. Суточный диурез 2,0–2,5 л. Гемоглобин 131 г/л, тромбоциты 215 × 109/л. Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко – без патологических изменений, суточная протеинурия 0,08 г (0,0–0,15). Креатинин сыворотки 69 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации 104,1 мл/мин/1,73 м2 (CKD-EPI), ЛДГ 190 ЕД/л, общий холестерин 4,9 ммоль/л. Выявлена недостаточность витамина D: уровень суммарного 25-OH витамина D в крови 13,8 нг/мл (30–80). Данные ультразвукового исследования: размеры и эхогенность почек нормальные, расширения чашечно-лоханочной системы нет. Рубец на матке после кесарева сечения – без особенностей.

Противопоказаний к вынашиванию беременности не выявлено, однако риск осложнений расценен как высокий, поэтому предложен индивидуальный план наблюдения пациентки с обязательным самоконтролем АД 4 раза в день, осмотром врача не реже 1 раза в 2 недели и частым лабораторным обследованием: контролем клинического анализа крови с подсчетом тромбоцитов по Фонио и общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели, суточной протеинурии, креатинина, мочевины, электролитов, билирубина, альбумина, ЛДГ сыворотки – не реже 1 раза в 4 недели, в 3-м триместре – не реже 1 раза в 2 недели. Начата прегравидарная подготовка: назначены препараты фолиевой кислоты, витамин D, гестагены (дидрогестерон), дипиридамол. Была также проведена ревакцинация против менингококка, поскольку во второй половине беременности планировалось профилактическое назначение экулизумаба.

Через 3 месяца после начала прегравидарной подготовки, в ноябре 2019 г. самопроизвольно наступила вторая беременность. Скрининг первого триместра выявил низкий риск хромосомных аномалий у плода. С ранних сроков гестации пациентка получала с целью профилактики ПЭ антиагреганты (до 13 недель – дипиридамол по 75 мг 3 раза в день, с 13-й по 36-ю неделю беременности – ацетилсалициловую кислоту в дозе 150 мг в день) и низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрия подкожно в профилактической дозе) в течение всей беременности и 6 недель после родов. Мы планировали начать профилактическое применение экулизумаба после 20-й недели беременности, однако именно в это время, в марте-апреле 2020 г., в нашей стране начался резкий рост заболеваемости COVID-19 (первая волна пандемии). Поскольку введение препарата требовало дополнительных госпитализаций, существенно возрастал риск инфицирования беременной новой коронавирусной инфекцией, а вакцины против SARS-CoV-2 находились только в стадии разработки. Клинико-лабораторные показатели женщины соответствовали физиологически протекающей беременности, в связи с чем была выбрана выжидательная тактика: частый контроль состояния пациентки с возможностью старта комплемент-блокирующей терапии при первых признаках развития ТМА. К счастью, течение данной беременности не сопровождалось развитием осложнений. Суточная протеинурия не превышала 0,12–0,15 г, уровень АД оставался нормальным. Не наблюдалось значимого снижения количества тромбоцитов или уровня гемоглобина, роста ЛДГ или креатинина сыворотки (рисунок).

 

Динамика лабораторных показателей во время второй беременности у пациентки Х. с акушерским атипичным гемолитико-уремическим синдромом в анамнезе

 

При динамическом ультразвуковом контроле признаков фетоплацентарной недостаточности, задержки роста плода не выявлялось. Необходимости в назначении экулизумаба не возникло.

При сроке беременности 39 недель в связи с наличием рубца на матке выполнено плановое кесарево сечение. Родился здоровый доношенный мальчик с массой 3370 г (61-й перцентиль), ростом 50 см (57-й перцентиль), оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений, женщина выписана с ребенком домой на 5-е сутки после родоразрешения.

Обсуждение

Мы представили клиническое наблюдение благоприятного течения и исхода повторной запланированной беременности у пациентки с анамнезом тяжелого акушерского аГУС и ремиссией заболевания на фоне применения экулизумаба, который был отменен после 12 месяцев лечения. При оценке риска невынашивания беременности были учтены следующие факторы: полная и длительная ремиссия аГУС, отсутствие протеинурии и артериальной гипертензии, нормальный уровень креатинина и скорости клубочковой фильтрации, отсутствие мутаций, связанных с аГУС (что, однако, не гарантирует отсутствие рецидива [11, 13]), а также возможность возобновить комплемент-блокирующую терапию в период гестации в случае рецидива ТМА.

Совсем недавно, 10–15 лет назад, проблема планирования беременности у женщин с аГУС даже не обсуждалась, поскольку риск рецидива ТМА и угрожающих жизни осложнений гестации считался крайне высоким. Новый период в лечении аГУС начался во втором десятилетии XXI в., когда эффективность лечения данного заболевания значимо повысилась при введении в клиническую практику экулизумаба – препарата моноклональных антител против C5-компонента комплемента, блокирующего терминальную часть каскада активации комплемента [14, 15]. Экулизумаб оказался эффективным и в лечении аГУС, ассоциированного с беременностью, при этом не было выявлено негативного влияния препарата на потомство женщин, получающих препарат в период гестации [7, 12, 16, 17]. Как уже отмечалось выше, аГУС может рецидивировать во время беременности [9, 10], однако в эру комплемент-блокирующей терапии благоприятный исход гестации у пациенток с этим заболеванием высоко вероятен. Как показали данные, полученные из Глобального регистра аГУС, касающиеся 44 беременностей у 41 пациентки, среди которых в период гестации 3 получали программный гемодиализ, а 6 имели трансплантированную почку, после исключения случаев искусственного прерывания беременности в ранние сроки частота рождения живых детей составила 85,3% [18]. Экулизумаб применялся во время беременности в 24 случаях; у детей, рожденных матерями, получавшими во время гестации комплемент-блокирующую терапию, мальформаций не выявлено [18]. Факторами, способными оказывать неблагоприятное влияние на исход беременности даже в отсутствие рецидивов аГУС, признаны артериальная гипертензия и продвинутые стадии хронической болезни почек, сформировавшиеся в исходе перенесенной в прошлом ТМА [8, 10]. У нашей пациентки при достижении ремиссии аГУС почечная функция и АД полностью нормализовались, что позволило нам при планировании надеяться на успешный исход беременности.

Наиболее дискуссионным был и остается вопрос о необходимости профилактического применения экулизумаба при последующих беременностях у пациенток, ранее перенесших акушерский аГУС. Некоторые авторы предпочитают продолжить или возобновить лечение экулизумабом у пациенток с аГУС при наступлении беременности, особенно при наличии мутаций генов системы комплемента и/или неблагоприятных исходов предыдущих беременностей [19, 20]. По-видимому, вопрос о профилактическом назначении экулизумаба в период гестации при полной ремиссии аГУС должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей анамнеза, генетической предрасположенности, стадии хронической болезни почек в исходе ранее перенесенных эпизодов ТМА, наличия трансплантированной почки. Профилактическое применение экулизумаба всем пациенткам с аГУС при наступлении беременности в настоящее время не рекомендуется, однако в случае возникновения рецидива аГУС препарат должен быть назначен незамедлительно [11]. Кроме того, если комплемент-блокирующая терапия продолжалась до момента наступления беременности, ее не отменяют, особенно у пациенток с трансплантированной почкой.

В нашем наблюдении прегравидарная подготовка, тщательное наблюдение во время беременности, предупреждение гестационных осложнений позволили достигнуть благоприятного исхода беременности у пациентки с акушерским аГУС в анамнезе без профилактического использования экулизумаба. Особое внимание было уделено предупреждению преэклампсии и других осложнений, ассоциированных с плацентой, поскольку именно эти состояния служат мощными триггерами активации комплемента, способными привести к рецидиву аГУС. В отечественной литературе мы не обнаружили публикаций подобных клинических случаев.

Заключение

У женщин, перенесших акушерский аГУС, благоприятный исход повторных беременностей возможен, в ряде случаев – даже без профилактического использования комплемент-блокирующей терапии, при условии ремиссии заболевания, тщательного наблюдения в период гестации и профилактики осложнений, ассоциированных с плацентой.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Е.И. Прокопенко и В.М. Гурьева участвовали в качестве лекторов в образовательных программах компаний «Алексион», «Генериум».

Участие авторов

Е.И. Прокопенко – участие в диагностике и лечении атипичного гемолитико-уремического синдрома при первой беременности, ведение второй беременности у пациентки, концепция статьи, подбор литературы, написание текста; В.М. Гурьева – ведение второй беременности у пациентки, выполнение родоразрешения (кесарево сечение), подбор литературы, редактирование рукописи. Оба автора прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Елена Ивановна Прокопенко

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Email: renalnephron@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7686-9816

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. хирургического отделения трансплантации почки, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей¹; врач-нефролог научно-консультативного отделения²

Россия, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2; 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а

Вера Маратовна Гурьева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Автор, ответственный за переписку.
Email: helgin99@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3150-2655

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. акушерского физиологического отделения

Россия, 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а

Список литературы

Дополнительные файлы