Заболевания щитовидной железы, развивающиеся на фоне терапии злокачественных опухолей ингибиторами контрольных точек иммунного ответа

Полный текст

Основными причинами смертности населения остаются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Общее число людей в мире, имеющих онкологические заболевания, за период с 1990 по 2019 г. увеличилось более чем в 2 раза. Так, в частности, в 2019 г. общее число смертельных исходов от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легких (наиболее распространенных форм рака в большинстве стран с высоким и средним уровнем дохода) составило 2,1 млн человек [1].

В лечении онкологических заболеваний в настоящее время широко применяется иммунотерапия – высокоэффективный метод, кардинальным образом изменивший подход к оказанию помощи при солидных опухолях [2, 3]. Формирование иммунной толерантности и феномен «ускользания» клеток опухоли от иммунного надзора ассоциированы с развитием и прогрессированием опухолевого процесса [4]. Иммунотерапия направлена на усиление активности существующих иммунокомпетентных клеток и нивелирования ингибирующего воздействия опухолевых клеток на иммунный ответ: в результате происходит элиминация опухоли естественным путем. Cегодня используется несколько видов противоопухолевой иммунотерапии: с применением моноклональных антител, онколитическая вирусная терапия, Т-клеточная терапия, противораковые вакцины [4, 5]. Однако широкое распространение получило только использование моноклональных антител.

Контрольные точки иммунного ответа (англ. check points) играют важнейшую роль в противоопухолевом и противовоспалительном ответе и в первую очередь модулируют функцию Т-клеток, что достигается путем связывания их с лигандами и формирования каскада реакций по ингибирующему или стимулирующему пути [5–7]. При этом также осуществляется поддержание иммунологической толерантности к аутоантигенам, что предотвращает возможное развитие аутоиммунных заболеваний [3, 8]. Такими контрольными точками иммунного ответа выступают мембранные рецепторы CTLA-4 (англ. cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CD152), PD-1 (англ. programmed cell death protein-1, CD279) и его лиганд PD-L1 (англ. programmed cell death protein ligand-1). Особенность этих мишеней состоит в том, что ингибирование CTLA-4 оказывает более системный эффект и приводит к неспецифичной активации иммунитета в лимфатических узлах. В то же время PD-1 и его лиганды, экспрессирующиеся на поверхности Т-лимфоцитов, ограничивают активность Т-клеток в периферических тканях в момент воспалительной атаки, позволяя избежать аутоиммунных реакций [4, 6, 7, 9, 10]. Лиганды PD-1 (PD-L1 и PD-L2) представлены на поверхности антигенпрезентирующей клетки, а также на нелимфоидных клетках: β-клетках островков Лангерганса, тироцитах, эндотелиальных клетках, кардиомиоцитах, опухолевых клетках [7].

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (ИКТИО; англ. immune checkpoint inhibitors, ICIs) – одна из наиболее актуальных групп онкоиммунологических препаратов. Они представляют собой моноклональные антитела, ингибирующие отрицательную ко-стимуляцию Т-клеток (особенно CD8+) и позволяющие эффективнее реализоваться противоопухолевому клеточному иммунитету (через блокаду сигнальных путей CTLA-4 и PD-1/PD-L1), при этом прямое цитотоксическое воздействие на опухолевые клетки отсутствует [6, 7, 11]. Именно на примере преодоления иммунологической толерантности ИКТИО показали свою эффективность при различных типах опухолей: оказалось, что она не зависит от гистологического типа и органопринадлежности [5]. В настоящее время ИКТИО и их комбинации с другими противоопухолевыми агентами зарегистрированы и с успехом применяются в лечении широкого спектра солидных опухолей, в частности меланомы, немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, почечно-клеточного рака, лимфомы Ходжкина, гепатоцеллюлярного рака, плоскоклеточного рака головы и шеи, колоректального рака и др. [3, 4, 10, 12–14]. Вероятно, нозологический спектр показаний для проведения терапии ИКТИО будет лишь расширяться. Успешное использование данных препаратов для лечения настолько разных типов опухолей отражает универсальные механизмы взаимодействия опухолей и иммунной системы организма [15].

В арсенале онкологов сегодня имеется семь препаратов данной группы, основное различие которых определяется мишенью их воздействия:

• анти-CTLA-4-моноклональное антитело (англ. cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 – цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный протеин 4) – ипилимумаб;
• анти-PD-1-моноклональные антитела (англ. programmed cell death protein-1 – белок запрограммированной клеточной гибели-1) – пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб;
• анти-PD-L1-моноклональные антитела (англ. programmed cell death protein ligand-1 – лиганд рецептора запрограммированной клеточной гибели) – атезолизумаб, дурвалумаб и авелумаб [5, 8, 16].

Препараты из группы ингибиторов контрольных точек иммунного ответа относятся к разным подклассам IgG. Так, к IgG1 относятся анти-CTLA-4-моноклональное антитело (ипилимумаб) и анти-PD-L1-моноклональные антитела (атезолизумаб, дурвалумаб, авелумаб, пролголимаб), которые индуцируют антителозависимую клеточную цитотоксичность. При этом к IgG4 относятся анти-PD-1-моноклональные антитела (пембролизумаб, ниволумаб) [7].

Цель настоящего обзора – рассмотреть влияние ИКТИО на индукцию тиреопатий: их особенности, патогенетические аспекты, возможности прогнозирования, а также подходы к лечению.

Эндокринные иммуноопосредованные нежелательные явления

Терапия ингибиторами контрольных точек может сопровождаться развитием специфичных побочных эффектов – аутоиммуноподобных воспалительных заболеваний, или иммуноопосредованных нежелательных явлений (ИОНЯ; англ. immune-related adverse events, irAEs), способных поражать любые органы и системы: кожу, желудочно-кишечный тракт, органы эндокринной системы, печень, легкие, нервную систему и др. [4, 7, 15, 17, 18]. ИОНЯ различной степени тяжести регистрируются у 15–90% пациентов, получающих иммунотерапию [4, 7, 17]. Время реализации ИОНЯ крайне вариабельно: описаны случаи развития нежелательных явлений как непосредственно после первой инфузии, так и спустя несколько лет после последнего введения препарата [5]. Любое проявившееся ИОНЯ классифицируется в соответствии с общепринятой шкалой CTCAE (англ. Common Terminology Criteria for Adverse Events – Общие терминологические критерии нежелательных явлений) от легкой степени (CTCAE 1) до крайне тяжелой (CTCAE 4–5) [19–21]. Сегодня активно используется пятая версия данной классификации (CTCAE v5.0), опубликованная 27 ноября 2017 г. [22], в 2022 г. планируется публикация следующей версии (CTCAE v6.0).

Эндокринные ИОНЯ – третьи по частоте выявления. Они определяются у 7–37,8% всех пациентов, получающих терапию ИКТИО, из них до 7,8% соответствуют 3–4-й степени по CTCAE [4, 6]. Несмотря на то что точный механизм развития ИОНЯ не ясен [13, 23], при поражении органов эндокринной системы можно выделить некоторые общие клинические характеристики:

1. наличие стертой клинической картины, особенно ввиду тяжести проявлений основного онкологического заболевания или одновременного полиорганного проявления ИОНЯ [5, 15, 19, 20];
2. быстропрогрессирующее течение (в отличие от классических аутоиммунных заболеваний эндокринной системы) [3, 15];
3. жизнеугрожающий характер при несвоевременной диагностике (например, гипофизит с развитием вторичной надпочечниковой недостаточности, микседематозная кома, тяжелый тиреотоксикоз, фульминантный сахарный диабет) [19, 24];
4. необратимость поражения без восстановления функции эндокринных желез (примерно в 50% случаев) [3, 5, 7, 13, 24];
5. своевременная диагностика и назначение заместительной терапии соответствующими гормонами дают возможность продолжить иммунотерапию ИКТИО основного заболевания в полном объеме [2, 19, 24].

Наблюдаются определенные особенности поражения органов эндокринной системы при использовании препаратов различных групп: гипофизит чаще выявляется при использовании анти-CTLA-4-моноклональных антител (ипилимумаба, тремелимумаба), а дисфункции щитовидной железы – при назначении анти-PD-1-моноклональных антител (ниволумаба, пембролизумаба, пролголимаба) [6, 8, 21, 25–27]. Крайне редко описывается развитие гипопаратиреоза, сахарного диабета, центрального несахарного диабета, поражения гонад [8, 25], что не позволяет на данном этапе отследить их взаимосвязь с определенным препаратом или подгруппой ИКТИО.

Частота развития эндокринных ИОНЯ на фоне терапии ИКТИО варьирует по данным различных исследований, что отчасти может определяться осведомленностью врачей и отсутствием прицельной диагностики ИОНЯ, а также расовой принадлежностью пациентов [2, 4, 15, 26]. По данным метаанализа 38 исследований, суммарно включившего 7551 пациента, частота эндокринных ИОНЯ составила 10% [7].

Особенности тиреоидных иммуноопосредованных нежелательных явлений

Иммуноопосредованные поражения щитовидной железы – наиболее частые эндокринные ИОНЯ иммунотерапии ИКТИО. Как уже отмечалось ранее, дисфункция щитовидной железы чаще всего развивается при назначении анти-PD-1-моноклональных антител. В таблице представлена частота развития гипотиреоза и гипертиреоза на фоне терапии ИКТИО различных групп по данным метаанализа 38 исследований, суммарно включившего 7551 пациента [8, 21]. Согласно данным большинства исследований, частота гипертиреоза существенно ниже, чем гипотиреоза. Поскольку в большинстве случаев причиной гипертиреоза служит кратковременная деструктивная фаза тиреоидита, сменяющаяся гипотиреоидной фазой, его симптомы могут оставаться нераспознанными, а истинная частота транзиторного гипертиреоза у пациентов, получающих ИКТИО, может быть существенно выше.

 

Нарушения функции щитовидной железы на фоне терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (адаптировано по [21])

Заболевание	Частота по модели смешанных эффектов, %	Прогнозируемая частота в зависимости от режима ИКТИО, %
		анти-CTLA-4-моноклональные антитела	анти-PD-1-моноклональные антитела	анти-PD-L1-моноклональные антитела	анти-CTLA-4-моноклональное антитело + анти-PD-1-моноклональное антитело (ипилимумаб + ниволумаб)
Гипотиреоз	6,6	3,8	7,0	3,9	13,2
Гипертиреоз	2,9	1,7	3,2	0,6	8,0

ИКТИО – ингибиторы контрольных точек иммунного ответа

 

Тиреоидные ИОНЯ чаще диагностируются в первые месяцы применения ИКТИО (обычно в первые 3–15 недель от первого введения ИКТИО), хотя встречаются случаи развития нарушений щитовидной железы в отдаленном периоде [7, 8, 24, 28].

По данным метаанализа 10 исследований, суммарно включившего 5291 пациента [29], риск развития гипотиреоза и гипертиреоза, ассоциированный с терапией ИКТИО, был значительно выше, чем в контрольной группе пациентов. Относительный риск (ОР; англ. related risk, RR) составил 8,26 (95% доверительный интервал (ДИ) 4,67–14,62) в отношении развития гипотиреоза и 5,48 (95% ДИ 1,33–22,53) для гипертиреоза.

По данным другого метаанализа 13 исследований, суммарно включившего 6578 пациентов [30], анти-PD-1-моноклональные антитела существенно повышали риск развития гипертиреоза по сравнению с терапией анти-CTLA-4-моноклональными антителами (ОР 2,45; 95% ДИ 1,19–5,03). Кроме того, вполне закономерно, что максимальная частота иммуноопосредованных тиреопатий наблюдалась на фоне комбинации «анти-CTLA-4-моноклональное антитело + анти-PD-1-моноклональное антитело» (ОР 9,13; 95% ДИ 3,07–27,11).

Патогенетические аспекты поражения щитовидной железы на фоне терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа

С учетом особенностей патогенеза и клинической картины выделяют 2 группы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: «классические» – со стойким однонаправленным нарушением функции щитовидной железы (болезнь Грейвса, хронический аутоиммунный тиреоидит) и «деструктивные» – с разнонаправленными нарушениями функции щитовидной железы в зависимости от фазы заболевания (послеродовый тиреоидит; тиреоидиты, индуцированные препаратами, влияющими на иммунную систему; подострый тиреоидит; амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа).

Поскольку ИКТИО представляют собой препараты, оказывающие непосредственное воздействие на иммунную систему, деструктивный тиреоидит – самая частая клиническая форма поражения щитовидной железы, встречающаяся у 5–50% пациентов, получающих ИКТИО [2, 7, 17, 27]. При этом, если осуществляется монотерапия ИКТИО, дисфункция щитовидной железы наблюдается в 6–39% случаев, а при использовании комбинированной схемы лечения (например, ипилимумаб + ниволумаб) частота тиреоидной патологии значимо возрастает – в диапазоне от 22 до 50% случаев [3, 6, 7].

На данный момент не существует единой теории, объясняющей механизм развития тиреоидной патологии при использовании терапии ИКТИО [27]. Вероятно, высокая частота развития тиреоидных ИОНЯ связана с экспрессией молекул PD-L1 и PD-L2 в данном органе и особенностями иммунного статуса щитовидной железы [7, 8, 24, 28].

В одноцентровом ретроспективном когортном исследовании [14] проводилось изучение популяций иммунных клеток у пациентов с дисфункцией щитовидной железы, ассоциированной с лечением ИКТИО, методом комплексной 10-цветной проточной цитометрии периферической крови. Методику применяли в трех группах пациентов: здоровые добровольцы (45 человек), больные аутоиммунным тиреоидитом (9 человек) и пациенты с тиреоидитом, возникшим на фоне иммунотерапии пембролизумабом (7 человек). Наблюдающееся повышение количества циркулирующих CD56+CD16+ натуральных киллеров и повышенная экспрессия HLA-DR на поверхности CD14+CD16+ моноцитов у пациентов с тиреоидитом на фоне пембролизумаба – особенности, которые могут отчасти объяснить развитие деструкции ткани щитовидной железы. Кроме того, проводилось сравнение экспрессии PD-1 на Т-клетках, в ходе которого заметной поверхностной экспрессии PD-1 на Т-клетках пациентов с тиреоидитом, индуцированным пембролизумабом, отмечено не было. У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и в группе контроля экспрессия PD-1 на поверхности Т-клеток не различалась. Это подтверждает, что механизмы развития классических аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и заболеваний, индуцированных анти-PD-1-моноклональными антителами, различны.

В литературе описан клинический случай 63-летнего пациента [23], у которого развился гипотиреоз после 2 введений ниволумаба (затем терапия была прекращена из-за отсутствия эффекта) при использовании метода проточной цитометрии для оценки периферических лимфоцитов. Было показано значимое увеличение пропорции фолликулярных Т-хелперов (Tfh) с исходного уровня 0,9% до 3,1% через 2 недели после введения ниволумаба. Спустя 4 месяца после завершения терапии ИКТИО уровень Tfh снизился до 1,2%. Исходно пациент был носителем антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) и с сохранной функцией щитовидной железы, но на фоне лечения ИКТИО титр антител резко вырос и развился стойкий манифестный гипотиреоз (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) 146 мкЕд/мл). Можно предположить, что описанный феномен ассоциирован с важнейшими функциями Tfh, такими как стимуляция секреции IL-21, а также медиаторной ролью в дифференцировке В-клеток в плазматические клетки, продуцирующие антитела.

Развитие тиреоидных ИОНЯ ассоциировано с увеличением общей выживаемости у онкологических пациентов. Так, в ретроспективном исследовании (200 пациентов) [26], получавших терапию ниволумабом, в 33,5% случаев (67 пациентов) развилась тиреоидная патология. При манифестном клиническом течении тиреоидных ИОНЯ наблюдалось увеличение общей выживаемости по сравнению с пациентами без поражения щитовидной железы (16,1 против 13,6 месяца соответственно). Однако данная разница не отмечалась при субклинических формах тиреоидной патологии, что, вероятно, связано с разной выраженностью реактивации клеточного иммунитета. В другом клиническом исследовании с участием 51 пациента с диагнозом немелкоклеточного рака легкого, получавших терапию пембролизумабом, было отмечено статистически значимое увеличение общей выживаемости у пациентов при развитии тиреоидной дисфункции (медиана 40 месяцев по сравнению с 14 месяцами у пациентов без развившейся тиреоидной патологии) [27].

Доказано, что развитие ИОНЯ (эндокринных и неэндокринных) часто связано с большей эффективностью иммунотерапии основного онкологического заболевания и, как следствие, увеличением общей выживаемости [5, 9, 17, 26].

Прогнозирование тиреоидных иммуноопосредованных нежелательных явлений

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы относятся к наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям и встречаются у 4% населения. Общепризнанным фактором риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы выступает носительство антител к ТПО (встречается в 10% случаев среди женщин в эутиреоидной фазе) [27]. Антитела к ТПО и ТГ выявляются у 80–90% больных при хроническом аутоиммунном тиреоидите и в 40–60% случаев при болезни Грейвса [31, 32].

Оценка носительства антитиреоидных антител в когорте пациентов, получающих терапию ИКТИО, показала, что при наличии антител к ТПО или ТГ увеличивается риск развития тиреоидита с последующим формированием стойкого гипотиреоза [7, 27, 28].

В то же время в небольшом ретроспективном исследовании (11 пациентов) [4] у всех больных, у которых впоследствии развилось поражение щитовидной железы, были оценены антитиреоидные антитела (к ТГ и ТПО), и только у 18% (2 пациента) из них антитела оказались повышенными. Авторы предположили, что данная невысокая частота выявления классических антитиреоидных антител обусловлена механизмами развития аутоиммунной патологии щитовидной железы на фоне лечения анти-PD-1-моноклональными антителами, отличными от механизмов развития классического аутоиммунного тиреоидита. Данное исследование имеет серьезные ограничения ввиду малочисленности выборки пациентов.

Отметим: на фоне терапии ИКТИО происходит не только повышение титров предсуществующих антител к ТПО или ТГ [17, 24], но и изменение концентрации цитокинов и хемокинов. Так, в проспективном клиническом исследовании (26 пациентов) [17] было выявлено, что базальные уровни IL-1β, IL-2 и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора были значительно выше в группе пациентов, у которых в дальнейшем проявилась тиреоидная дисфункция. А через 4 недели после первой инъекции ИКТИО уровни IL-8, хемоаттрактантного белка-1 моноцитов и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора резко снижаются по сравнению с пациентами, у которых не развивалось поражения щитовидной железы.

В многоцентровом ретроспективном исследовании (179 пациентов) [12] было зарегистрировано, что любое предсуществующее (до проведения терапии анти-PD-1-моноклональными антителами) заболевание щитовидной железы служит достоверным фактором риска развития тиреоидного ИОНЯ. Не было выявлено корреляции с типом опухоли, препаратом (ниволумаб или пембролизумаб), возрастом, полом и развитием поражения щитовидной железы. При этом у 33 из 53 пациентов, у которых развилось тиреоидное ИОНЯ, это произошло в первые 2 месяца после начала терапии ИКТИО. А примерно у каждого четвертого (24,5% пациентов) происходило спонтанное разрешение тиреоидной патологии без необходимости фармакологического лечения.

На этапах диагностики, а также для оценки эффективности проводимой противоопухолевой терапии часто проводится позитронно-эмиссионная томография. Именно поэтому достаточно интересной представляется оценка результатов позитронно-эмиссионной томографии как прогностического фактора при развитии тиреоидных ИОНЯ. В ретроспективном исследовании (67 пациентов с тиреоидными ИОНЯ) [26] было доказано, что повышенное поглощение 18-фтордезоксиглюкозы щитовидной железой при ПЭТ может служить предиктором последующего развития клинической формы тиреоидита, опосредованного проведением терапии ниволумабом, в отличие от субклинических форм.

Проявления тиреоидных иммуноопосредованных нежелательных явлений

Самая частая форма поражения щитовидной железы на фоне терапии ИКТИО – деструктивный тиреоидит, который может протекать с чередованием тиреотоксической (преходящее и быстрое течение) и гипотиреоидной фаз [2, 21, 28] с последующим исходом в стойкий гипотиреоз [24, 26, 27]. Клинические симптомы и жалобы не отличаются от таковых при классических аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, однако часто остаются нераспознанными ввиду тяжести проявлений основного онкологического заболевания, что, соответственно, приводит к ухудшению состояния пациента, несвоевременной диагностике и возможному развитию осложнений [15, 27].

Диагностика гипотиреоза, как правило, не вызывает затруднений и базируется на оценке уровня ТТГ. Необходимо помнить, что у пациентов с онкологическими заболеваниями часто наблюдается синдром эутиреоидной патологии, самым частым вариантом которого считается синдром низкого Т3 [33]. Это следует учитывать при интерпретации результатов определения ТТГ и свободных фракций тиреоидных гормонов.

Болезнь Грейвса (аутоиммунный тиреотоксикоз) достаточно редко наблюдается у пациентов, получающих ИКТИО [3, 5, 7, 8]. Однако следует помнить, что гипертиреоз, в том числе и транзиторный, может стать причиной фибрилляции предсердий и других нарушений ритма сердца.

Рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы до первого введения ИКТИО и далее каждые 4–6 недель [15, 27] или перед каждой инфузией в течение не менее 5 циклов [21] для раннего выявления тиреоидной патологии, а также в случаях появления специфических клинических симптомов для определения возможности продолжения терапии ИКТИО.

При наличии сомнений в определении патогенетического механизма развития гипертиреоза целесообразным представляется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с оценкой кровотока, который будет снижен при деструкции тиреоидной ткани и усилен при болезни Грейвса [5, 7, 19]. Проведение сцинтиграфии щитовидной железы с целью дифференциальной диагностики – весьма информативный, но достаточно дорогостоящий метод. В качестве еще одного дифференциально-диагностического признака может быть рекомендовано определение антител к рецептору ТТГ, повышение которых в большей степени характерно для болезни Грейвса.

Лечение тиреоидных иммуноопосредованных нежелательных явлений

В 2018 г. были представлены рекомендации по неотложному лечению эндокринных ИОНЯ, развивающихся при использовании ИКТИО, в зависимости от тяжести проявлений, классифицируемых по CTCAE [19]. При наличии легких и умеренных клинических признаков тиреоидных ИОНЯ (1–2-я степени тяжести CTCAE) в первую очередь рекомендуется определение ТТГ с последующей оценкой свободного Т4. Начало заместительной терапии левотироксином натрия целесообразно при ТТГ > 10 мЕд/л в случаях субклинического или клинического бессимптомного гипотиреоза, в стартовой дозировке 1 мкг/кг массы тела (при наличии в анамнезе случаев фибрилляции предсердий или ишемической болезни сердца целесообразно начинать терапию с минимальной дозы левотироксина натрия – 25 мкг в сутки). При выявлении сниженного свободного Т4 (при нормальном или сниженном ТТГ) можно предположить вторичный гипотиреоз на фоне гипофизита: в этих случаях предлагается определение утреннего кортизола сыворотки крови для исключения вторичной надпочечниковой недостаточности [21]. При выявлении манифестного гипертиреоза с явными клиническими симптомами следует рассмотреть терапию β-блокаторами и направить пациента к эндокринологу, а также осуществить контрольное исследование тиреоидных гормонов при следующем введении ИКТИО [3, 7]. В случае деструктивного тиреоидита в тиреотоксической фазе можно использовать не только β-блокаторы, но и глюкокортикоиды, которые являются основными в лечении практически всех тяжелых ИОНЯ. В тяжелых случаях тиреоидного поражения (3–4-я степень CTCAE) рекомендуется проведение лечения в палате интенсивной терапии.

Продолжение терапии основного заболевания ИКТИО будет зависеть от степени выраженности ИОНЯ по CTCAE. При 1–2-й степени лечение основного онкологического заболевания разрешается продолжить, при 3-й степени рекомендуется отложить введение ИКТИО и назначить перорально преднизолон (при необходимости возможно применение антитиреоидных препаратов). В случае развития тяжелого гипертиреоза 4-й степени следует отменить ИКТИО и в течение 3 дней вводить метилпреднизолон парентерально из расчета 1–2 мг/кг/день, затем переводить пациента на пероральный прием преднизолона с постепенной отменой препарата в течение 1 месяца. Однако в некоторых источниках назначение тиреостатиков в комбинации с глюкокортикостероидами при деструктивном тиреоидите не рекомендуется ввиду возможного усиления цитолитического процесса в ткани щитовидной железы [3, 7, 19, 24].

По причине достаточно редкого развития эндокринных ИОНЯ 3–4-й степени по CTCAE [18] и учитывая клиническую значимость ИКТИО в лечении злокачественных новообразований, вероятно, данный вид иммунотерапии не должен прерываться, а основное внимание следует уделить своевременному выявлению и лечению ИОНЯ [12].

Заключение

Анализ научной литературы по проблеме заболеваний щитовидной железы, развивающихся на фоне терапии злокачественных опухолей ИКТИО, позволяет сформулировать следующие тезисы:

• нарушения функции щитовидной железы могут развиваться как спустя несколько недель после начала терапии ИКТИО, так и спустя несколько месяцев после ее окончания;
• самый частый клинический вариант поражения щитовидной железы, индуцированный ИКТИО, – деструктивный тиреоидит с исходом в стойкий гипотиреоз;
• все варианты нарушения функции щитовидной железы, ассоциированные с применением ИКТИО, хорошо поддаются лечению или компенсируются, в том числе с помощью заместительной терапии левотироксином натрия.

Невзирая на явный прорыв в лечении некоторых онкологических заболеваний вследствие применения ИКТИО, представляется необходимым дальнейший поиск предикторов эффективности данной терапии, а также риска развития определенных побочных реакций. Эта цель как нельзя более точно отражает основную направленность современной персонализированной медицины. Не исключено, что детальное изучение патогенетических механизмов развития эндокринных ИОНЯ поможет улучшить понимание феномена развития аутоиммунных заболеваний или же позволит сформировать принципиально новую модель индуцированных поражений эндокринных органов, а значит, представляет фундаментальный интерес для эндокринологов, онкологов и других смежных специалистов.

Дополнительная информация

Финансирование

Исследование выполнено при поддержке гранта Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (соглашение № 075-15-2020-899).

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

А.А. Глибка – поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста; Н.В. Мазурина – концепция и дизайн статьи, редактирование текста; К.А. Саранцева, Г.Ю. Харкевич и К.К. Лактионов – редактирование текста; Е.А. Трошина и Г.А. Мельниченко – редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Анастасия Андреевна Глибка

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anastasiya_glibka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7324-8344

клинический аспирант отдела терапевтической эндокринологии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Наталия Валентиновна Мазурина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: natalyamazurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8077-9381

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отдела терапевтической эндокринологии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Ксения Андреевна Саранцева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: sarantsevaka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7817-8429

канд. мед. наук, науч. сотр. отделения лекарственных методов лечения № 17

Россия, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Галина Юрьевна Харкевич

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: gkharkevich@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5487-2299

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отделения биотерапии опухолей

Россия, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Константин Константинович Лактионов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: lkoskos@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4469-502X

д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением лекарственных методов лечения № 17, заместитель директора Научно-исследовательского института клинической онкологии по лечебной работе

Россия, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Екатерина Анатольевна Трошина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: troshina@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8520-8702

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор Института клинической эндокринологии, заместитель директора

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Галина Афанасьевна Мельниченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: teofrast2000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5634-7877

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Список литературы

Дополнительные файлы