Changes in the clinical course of psoriasis post-COVID-19: a clinical case series

Full Text

Сведения о новой коронавирусной инфекции, названной международным комитетом по таксономии SARS-CoV-2, постоянно дополняются данными о поражении различных органов и систем, что обусловлено системным действием возбудителя инфекции [1]. Наиболее частое клиническое проявление инфекции SARS-CoV-2 – двусторонняя пневмония, несколько реже наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, сообщения о полиорганных поражениях, в том числе сопровождающихся кожными высыпаниями, весьма немногочисленны. Вместе с тем постепенно накапливаются клинические наблюдения новых симптомов поражения кожи или необычного течения хронических кожных процессов в условиях неблагоприятной эпидемической обстановки (https://static-0.minzdrav.gov.ru).

Кожные высыпания могут быть первыми признаками начала коронавирусной инфекции. Они включают ангиит кожи, розовый лишай, папуло-сквамозную сыпь, кореподобную сыпь, инфекционную эритему, папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы), токсидермию, крапивницу, артифициальное поражение (трофические изменения тканей лица) [2]. Поражения кожи могут возникать на фоне инфекции SARS-CoV-2 у людей, ранее не имевших заболеваний кожи. Кроме того, при COVID-19 у больных хроническими дерматозами наблюдается обострение кожного заболевания и изменение его типичных клинических проявлений.

Псориаз – системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата [3]. Вследствие развивающихся гипервоспалительных реакций COVID-19 может быть триггерным фактором манифестации или обострения псориаза у людей, перенесших эту инфекцию [4].

Мы представляем серию клинических наблюдений пациентов с выраженным обострением псориаза, развившимся на фоне инфекции SARS-CoV-2, перенесенной в легкой и среднетяжелой форме, не потребовавшей госпитализации. На наш взгляд, данное наблюдение интересно тем, что обострение развилось не после, а именно в разгаре коронавирусной инфекции и в ряде случаев, вероятно, послужило триггерным фактором дальнейшей трансформации вульгарного псориаза в жизнеугрожающее состояние – генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша.

Материал и методы

С апреля 2020 по апрель 2021 г. в отделении дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского мы наблюдали 22 пациента с выраженным обострением псориаза, перенесших в анамнезе инфекцию SARS-CoV-2. У всех пациентов обострение псориаза возникло во время заболевания COVID-19. У всех пациентов диагноз SARS-CoV-2 был подтвержден лабораторно, инфекция протекала в легкой и среднетяжелой форме, пациенты лечились амбулаторно. Мы провели ретроспективный анализ медицинской документации этих пациентов с целью установления влияния коронавирусной инфекции на течение вульгарного псориаза.

Из 22 пациентов было 7 мужчин в возрасте от 42 до 74 лет (средний возраст 57,7±14,1 года) и 15 женщин в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст 59,2±10,3 года). Давность заболевания псориазом варьировала от 1 до 15 лет (средняя 8,7±4,7). Перед госпитализацией в отделение дерматовенерологии всем пациентам выполнялась этиологическая лабораторная диагностика: определение РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция). В каждом случае при госпитализации проводили сбор анамнестических сведений, оценку клинической картины псориаза, всем больным выполняли клинико-лабораторное обследование, включавшее исследование периферической крови, биохимических показателей плазмы крови (печеночные пробы, коагулограмма), общий анализ мочи, электрокардиограмму.

У каждого пациента индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) учитывали в 6 временных точках: 1) во время обострения псориаза, возникшего до заболевания COVID-19; 2) по окончании курса лечения обострения (ретроспективные данные, сроки наблюдения от 11 месяцев до 3 лет); 3) в периоды ремиссии до заболевания COVID-19 (анамнестические данные); 4) во время госпитализации, связанной с обострением псориаза, развившимся на фоне коронавирусной инфекции; 5) по окончании курса лечения; 6) в отдаленные сроки от 3 до 15 месяцев после перенесенной COVID-19.

Настоящая работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения биомедицинских исследований, отраженными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Каждый пациент при поступлении в стационар подписал информированные согласия на обработку и передачу персональных данных, а также на обработку и передачу специальных категорий персональных данных, проведение лабораторных методов обследования и введение лекарственных препаратов.

При статистической обработке полученных результатов для описания количественных данных рассчитывали средние арифметические значения и стандартные отклонения (M±SD). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых средних арифметических величин использовали таблицу значений вероятностей (р%) с вычислением t-критерия Стьюдента с поправкой для множественных сравнений. Анализ проводили с применением программ Statistica 13.2 (Dell inc., США), Microsoft Excel (Microsoft corp., США).

Результаты

Во время предыдущего обострения псориаза (сроки наблюдения – от 11 месяцев до 3 лет до заболевания COVID-19) и по окончании курса его лечения кожный процесс у пациентов характеризовался признаками легкого (у 13 человек) или среднетяжелого (9 человек) течения. В период обострения индекс PASI не превышал 26 (в среднем составлял 10,2±5,21), а после проведенного лечения снизился до 1–7 баллов (в среднем 3,1±2,1, p< 0,01). До заболевания COVID-19 у всех наблюдаемых пациентов течение псориаза было благоприятным: в периоды ремиссии у 9 пациентов отмечены проявления в виде дежурных бляшек в области конечностей, у 13 – ограниченные высыпания (индекс PASI не превышал 5 баллов). У 13 пациентов псориатический процесс сопровождался несколькими заболеваниями других органов и систем, у 1 больного псориазу сопутствовало злокачественное новообразование внутренних органов (рак легкого, ремиссия).

Все 22 пациента в период с апреля 2020 по апрель 2021 г. перенесли COVID-19 в легкой и среднетяжелой форме, лечились и наблюдались по месту жительства без госпитализации и были выписаны с клиническим и этиологическим выздоровлением. Все пациенты после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 отметили патоморфоз имеющегося заболевания кожи. Обострение псориаза в каждом случае развилось на 2–12-й день коронавирусной инфекции (в среднем на 6,63±2,8 дня). Терапию по поводу обострения псориаза, развившегося во время коронавирусной инфекции, получали в лечебных учреждениях дерматологического профиля по месту жительства, применялись гепатопротекторы, антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства, топические и системные глюкокортикостероиды. В связи с отсутствием положительной динамики пациенты были направлены в специализированное учреждение – дерматовенерологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

При поступлении в стационар у всех пациентов определение РНК SARS-CoV-2 дало отрицательный результат. У 1 пациента выявлены иммуноглобулины класса G (IgG) к SARS-CoV-2, вдвое превышающие норму, иммуноглобулины класса M (IgM) в пределах референсных значений (остальным пациентам тест на антитела не проводился).

Клинические проявления псориаза и лабораторные показатели после перенесенной коронавирусной инфекции

При первичном осмотре у 12 (54%) пациентов отмечалось распространение площади высыпаний и значимое увеличение показателя индекса PASI – от 13 до 23 баллов (в среднем 18,59±4,82, p< 0,01). У 5 (23%) пациентов на фоне распространения площади высыпаний наблюдалось выраженное утолщение бляшек, усиление гиперемии и статистически значимое увеличение индекса PASI от 30 до 35 баллов (в среднем 32,22±1,71, p< 0,01), что можно расценить как тяжелое течение псориаза в данный период.

У 3 (14%) пациентов наряду с распространением площади высыпаний (индекс PASI 10–17 баллов; в среднем 13,4±2,63, p> 0,05) был впервые диагностирован псориатический артрит. У 2 (9%) пациентов манифестировал пустулезный псориаз: процесс распространился по всему кожному покрову, занимая более 90% поверхности кожи, и характеризовался состоянием эритродермии. Кожные покровы имели выраженную инфильтрацию, у всех пациентов обращали на себя внимание множественные, изолированные мелкие и сливные пустулы и фликтены, также определялась обильная эксфолиация с большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, отторгающихся спонтанно (рис. 1). Индекс PASI при этом составлял 65 и 53 балла (в среднем 59±6, p< 0,01), в последнее обострение, не связанное с инфекцией SARS-CoV-2, – 17 и 7 баллов соответственно.

В результате лабораторного обследования пациентов выявлены не совсем типичные для псориаза отклонения показателей: в абсолютных числах лимфопения составляла от 0,8 до 1,0 109/л (в среднем 0,9±0,06), в относительных числах (лейкоцитарная формула) лимфопения была от 4 до 7% (в среднем 5,6±0,9). Уровень фибриногена крови варьировал от 5,95 до 8,45 г/л (в среднем 7,1±0,89), уровень C-реактивного белка (CРБ) – от 41 до 96 мг/л (в среднем 71,2±13,8).

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных псориазом на фоне терапии

Медикаментозное лечение 20 пациентов, учитывая получаемую ранее терапию, включало системные глюкокортикостероиды, прямые антикоагулянты, ингибитор протонного насоса, препараты калия и магния, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, противогрибковые средства, антибиотики цефалоспорины, тетрациклин, наружную терапию. Двум пациентам с впервые развившимся пустулезным псориазом проведена инициация генно-инженерным биологическим препаратом секукинумаб.

У всех наблюдаемых пациентов на фоне лечения отмечалось быстрое, на 5–7-й день, улучшение кожного процесса. У 20 пациентов оно проявилось в виде уплощения высыпаний и уменьшения гиперемии, при сохранении площади высыпаний и некоторого уменьшения суставных болей. Индекс PASI составил 15–20 баллов (в среднем 17,6±0,72). У 2 пациентов с пустулезным псориазом наблюдалось разрешение мелких пустулезных высыпаний в течение 2–3 дней от начала применения секукинумаба. Через 6–7 суток от начала лечения при сохраняющейся площади поражения кожи значительно уменьшалась гиперемия, отек, инфильтрация, разрешалась эксфолиация. Индекс PASI составил 23 и 34 балла.

Через 10 дней при повторном лабораторном обследовании у пациентов отмечалось сохранение лимфопении, уровень CРБ имел тенденцию к снижению, значения фибриногена были на уровне верхней границы нормы.

Отдаленные результаты

После лечения пациенты наблюдались в сроки от 3 до 15 месяцев. Повторного заболевания коронавирусной инфекцией не отмечалось ни у одного из пациентов. Прогрессирования псориаза, включая генерализацию высыпаний и пустулизацию, с нарушением общего состояния также отмечено не было. У 16 пациентов псориаз регрессировал до дежурных бляшек (индекс PASI 3–7 баллов; в среднем 5,47±1,33). У 6 больных псориаз был в стационарной стадии – высыпания стали более распространенными по сравнению с исходным (доковидным) уровнем, что отразилось в статистически значимом увеличении индекса PASI. В этой группе индекс PASI при выписке после обострения, связанного с COVID-19, составлял 10–12 баллов (в среднем 11,3±0,77), тогда как ранее у этих же пациентов после проведенного лечения отмечалось снижение индекса PASI до 1–7 баллов (в среднем 3,1±2,1, p< 0,01). Наблюдение пациентов продолжается.

Приводим клиническое наблюдение пациента 33 лет, страдающего вульгарным псориазом на протяжении 15 лет, у которого на фоне коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 произошла манифестация генерализованного пустулезного псориаза.

Клиническое наблюдение

Больной И., 1988 г.р., поступил в отделение дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 25.06.2021 с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся незначительным непостоянным зудом. Из анамнеза известно, что болен с марта 2006 г., когда на фоне стресса впервые появились папулы розового цвета на разгибательных поверхностях локтевых суставов. Обратился к дерматологу по месту жительства, который установил диагноз псориаза. Лечился наружными кортикостероидными средствами с положительным эффектом. Постепенно процесс распространился на кожу коленных суставов и поясницу. В течение всего времени псориаз находился в стадии дежурных бляшек. Больной отмечал ежегодные обострения в весеннее время, лечился амбулаторно наружными средствами. В марте 2020 г. произошло очередное обострение кожного процесса, сопровождавшееся увеличением размеров, усилением гиперемии, шелушения и инфильтрации дежурных бляшек в области локтевых и коленных суставов, появлением папулезных элементов розового цвета с мелкими чешуйками на поверхности и склонностью к слиянию единичных папул на коже поясницы и коже груди. Индекс PASI был равен 7 баллам. Получал лечение у дерматолога по месту жительства; на фоне терапии местными кортикостероидами, гипосенсибилизирующими препаратами и гепатопротекторами процесс разрешился до дежурных бляшек. Индекс PASI был 1 балл.

В середине апреля 2021 г., на 8-е сутки простудного заболевания, классифицированного как COVID-19 (РНК SARS-CoV-2, положительный результат от 13.04.2021), произошло резкое обострение кожного процесса, стали появляться красные пятна и папулы, сливающиеся в бляшки на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся зудом; индекс PASI 19 баллов. С 06.05.2021 по 15.05.2021 с диагнозом «вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия» получал стандартную терапию по месту жительства в лечебном учреждении дерматологического профиля. При обследовании в общем анализе крови выявлена анемия (гемоглобин 111 г/л), тромбоцитопения (118 × 109/л), лимфопения (лимфоциты 13,5%).

Антитела IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) от 13.05.2021: nCov IgM – 0,27 (норма 2,0). Антитела IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) от 13.05.2021: nCov IgG – 21,78 (норма 10,0).

Получал десенсибилизирующую, антигистаминную, гепатопротекторную, наружную кортикостероидную терапию. Выписан с некоторым улучшением – индекс PASI 15 баллов. В связи с обнаружением антител к Coronavirus COVID-19 рекомендована консультация терапевта по месту жительства. 18.05.2021 обратился к терапевту, получал лечение комбинированным препаратом ритонавира и лопинавира.

С конца мая 2021 г. пациент отметил ухудшение кожного процесса, появление гиперемированных пятен на коже туловища. 05.06.2021 впервые стали появляться мелкие пустулезные элементы на коже живота, кистей, стоп; температура тела повысилась до 38,2 °С. За 3 дня процесс распространился по всему кожному покрову с образованием гнойных озер в области тыла кистей, в подколенных ямках, на голенях. 08.06.2021 обратился к терапевту, была назначена наружная обработка антисептиками и мазевая терапия (назвать препарат затрудняется). За 4 дня пустулезный процесс временно разрешился. Однако кожный процесс приобрел характер частичной эритродермии. Температура тела повышалась до 38,5 °С. 18.06.2021 были взяты мазки из носоглотки и ротоглотки: РНК SARS-CoV-2 не обнаружено. 24.06.2021 выполнен рентген органов грудной клетки в двух проекциях: рентгенологических данных за острую патологию органов грудной клетки не получено.

28.06.2021 поступил в отделение дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При поступлении: процесс представлен частичной эритродермией от ярко-красного до застойного цвета; в области туловища, верхних и нижних конечностей – множественные пустулы; массивная эксфолиация по всему кожному покрову (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент И. Пустулезный псориаз, частичная псориатическая эритродермия. А – на туловище и верхних конечностях на фоне яркой гиперемии, занимающей практически весь кожный покров, определяются множественные мелкие пустулы, массивная эксфолиация. Б – на нижних конечностях видны ярко-красные, сливающиеся в единый обширный процесс бляшки, мелкие пустулы, эксфолиация. В – кожа ладоней и предплечий тотально гиперемирована с пустулезными высыпаниями, выраженной эксфолиацией

 

На волосистой части головы – чешуйко-корки бело-желтого цвета, эктропион нижних век, стянутость губ (маскообразное лицо). Субъективно незначительный непостоянный зуд. Индекс PASI составил 53 балла. При лабораторном обследовании, проведенном 29.06.2021, в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 11,9 × 109/л, относительная лимфопения до 11,5%, тромбоцитоз 629 × 109/л, относительный и абсолютный нейтрофилез, увеличение скорости оседания эритроцитов по Панченкову до 16 мм/ч; в биохимическом анализе крови – гипопротеинемия до 63 г/л, креатинемия до 67 мкмоль/л, повышение CРБ до 41 мг/л; в коагулограмме крови – уровень фибриногена 6,7 г/л.

На основании анамнеза, клинической картины и результатов лабораторного обследования больному был установлен диагноз «пустулезный псориаз, частичная псориатическая эритродермия». Инициировано лечение генно-инженерным биологическим препаратом секукинумаб 300 мг подкожно. На фоне проводимой терапии в течение 3 суток прекратилось появление пустул, значительно уменьшились гиперемия и эксфолиация. Через 7 дней индекс PASI составил 23 балла, а через 14 дней – 15 баллов. При осмотре через 3 месяца индекс PASI был равен 3 баллам (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациент И. спустя 3 месяца от начала лечения препаратом секукинумаб. А – кожа верхних конечностей без высыпаний, на туловище единичные фрагментированные розовые бляшки. Б – на коже нижних конечностей участки застойной гиперемии

 

Настоящий клинический пример демонстрирует выраженное ухудшение течения доброкачественно протекавшего вульгарного псориаза вплоть до развития генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша после перенесенной инфекции SARS-CoV-2.

Обсуждение и заключение

Влияние коронавирусной инфекции на течение хронических дерматозов продолжает активно изучаться. Представления о воздействии инфекционного агента на организм в целом, на течение различных хронических заболеваний и дерматозов, в том числе и псориаза, только формируются. Применяемые сегодня методы лечения псориаза предполагают увеличение рисков развития и усугубления ряда инфекционных процессов [5–7]. А некоторые методы лечения псориаза, оказывающие иммуносупрессивное воздействие, в случае инфицирования коронавирусом SARS-CoV-2 могут увеличить риск развития тяжелой формы СOVID-19. Вместе с тем, по данным S.K. Mahil и соавт., применение биологической терапии псориаза у заболевших СOVID-19 способствовало менее частой госпитализации этих пациентов [8]. Особенности влияния СOVID-19 на больных псориазом пока не определены, данные противоречивы, в литературе нет доказательств того, что инфекция SARS-CoV-2 воздействует на больных псориазом иначе, чем на людей без псориаза. При этом клиницисты наблюдали изменения проявлений псориаза у пациентов, перенесших СOVID-19. Ö. Kutlu и A. Metin опубликовали клиническое наблюдение обострения псориаза у пациента, перенесшего СOVID-19, которое они связывают с применением осельтамивира и гидроксихлорохина [9]. S. Shakoei и соавт. наблюдали обострение и более тяжелое течение пустулезного псориаза у больной на фоне новой коронавирусной инфекции, при этом быстрое разрешение высыпаний, произошедшее в результате терапии СOVID-19, без специфического лечения псориаза, авторы объясняют непосредственным действием инфекции SARS-CoV-2 [10]. По-видимому, обострению псориаза способствовала общая гипервоспалительная реакция, индуцированная SARS-CoV-2.

Активно обсуждается вопрос целесообразности лечения псориаза биологическими препаратами в ситуации пандемии СOVID-19. Ряд клиницистов придерживается позиции ограничения и сокращения продолжительности приема биологических препаратов при псориазе, отдавая предпочтение базовым методам лечения перед иммуносупрессирующим [11]. Другие авторы подчеркивают опасность сокращения сроков и прерывания биологической терапии псориаза, поскольку это вызывает дисрегуляцию воспалительных цитокинов, которая, в свою очередь, может не только привести к обострению псориаза, но и вызвать более агрессивную ответную реакцию организма, потенциально усилить цитокиновый шторм и иммунные реакции в случае заражения инфекцией SARS-CoV-2 [12, 13]. Мы поддерживаем эту точку зрения, поскольку предварительные исследования применения различных биологических препаратов для терапии псориаза не выявили увеличения риска возникновения у пациентов вирусных инфекций и их осложнений. Доказательств того, что инфекция SARS-CoV-2 наиболее часто поражает больных, получающих биологическую терапию псориаза, сегодня нет.

В настоящей публикации мы показали изменение течения псориаза в условиях пандемии у 22 пациентов на фоне перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Отмечены следующие особенности: усугубление клинических проявлений болезни – от увеличения площади поражения кожи и дебютных проявлений суставной составляющей этого заболевания до стремительного развития эритродермии и трансформации вульгарного псориаза в пустулезный – у больных с предшествующим многолетним хроническим благоприятным течением процесса; нетипичные для псориаза отклонения в лабораторных показателях (лимфопения, повышение уровня фибриногена крови и CРБ); неэффективность стандартной терапии и быстрый клинический ответ после присоединения к лечению системных глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, а также генно-инженерного биологического препарата секукинумаб. Наблюдение представляет интерес в свете накопления знаний о новой коронавирусной инфекции и ее влиянии на течение псориаза.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме и фотографий в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов

Т.Е. Сухова – ведение пациентов в стационаре, концепция и дизайн исследования, анализ данных, написание текста; Ю.В. Молочкова – ведение пациентов в стационаре, концепция и дизайн исследования, интерпретация результатов, написание текста; М.Г. Карташова и О.В. Карзанов – ведение пациентов в стационаре, обработка и анализ данных, редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Tatiana E. Sukhova

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)

Author for correspondence.
Email: tats64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3559-3614

MD, PhD, Associate Professor, Senior Research Fellow, Department of Dermatovenereology; Associate Professor, Chair of Dermatovenereology and Dermato-Oncology, Postgraduate Training Faculty

Russian Federation, 61/2–2 Shchepkina ul., Moscow, 129110

Yulia V. Molochkova

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)

Email: yulia.molochkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9021-6494

MD, PhD, Associate Professor, Head of Department of Dermatovenereology; Associate Professor, Chair of Dermatovenereology and Dermato-Oncology, Postgraduate Training Faculty

Russian Federation, 61/2–2 Shchepkina ul., Moscow, 129110

Mariia G. Kartashova

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)

Email: maxa.ka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0376-2644

MD, PhD, Research Fellow, Department of Dermatovenereology

Russian Federation, 61/2–2 Shchepkina ul., Moscow, 129110

Oleg V. Karzanov

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)

Email: dr_karzanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2461-546X

MD, PhD, Research Fellow, Department of Dermatovenereology

Russian Federation, 61/2–2 Shchepkina ul., Moscow, 129110

References

Supplementary files