Центральный несахарный диабет после трансназальной аденомэктомии: частота, динамика развития и регресса, клинико-лабораторная характеристика

Полный текст

Водно-электролитный обмен критичен для функционирования организма, а антидиуретический гормон играет ключевую роль в регуляции водно-солевого баланса. Анатомические особенности нейрогипофиза предрасполагают к развитию нарушений синтеза и секреции вазопрессина при объемных образованиях или травматическом повреждении гипоталамо-гипофизарной области [1–3]. В последнее время отмечается увеличение частоты встречаемости образований хиазмально-селлярной области и, соответственно, нейрохирургических вмешательств по этому поводу [4]. Частота послеоперационного центрального несахарного диабета (ЦНД) варьирует от 2 до 59% [5, 6]. Обычно он носит транзиторный характер, постоянные нарушения встречаются реже (до 7%) [7–9]. Как развитие, так и купирование водно-электролитных расстройств может происходить через несколько недель после операции [2, 3]. Вследствие тенденции к более ранней выписке пациентов – на 3–5-й день после операции – часть водно-электролитных нарушений остается без внимания. В опубликованных исследованиях с длительным послеоперационным наблюдением пациентов нет данных о динамике развития и сроках регресса транзиторных нарушений [7, 10]. Мы провели 7-летнее исследование особенностей ЦНД, развившегося после нейрохирургического вмешательства по поводу аденом гипофиза. В статье [11] мы осветили факторы, влияющие на развитие ЦНД после нейрохирургического вмешательства. В данной работе представлены клинико-лабораторные особенности, сроки дебюта и купирования водно-электролитных нарушений.

Цель исследования – оценить динамику развития и разрешения, а также клинико-лабораторные характеристики послеоперационных водно-электролитных нарушений центрального генеза.

Материал и методы

Исследование, проведенное в Национальном медицинском исследовательском центре эндокринологии (НМИЦ эндокринологии) [11], включало отобранных сплошным методом пациентов, которым по поводу аденомы гипофиза выполнена трансназальная аденомэктомия (ТНАЭ) с мая 2010 по июль 2011 г. Наблюдение продолжалось до мая 2017 г. Протокол исследования был рассмотрен на заседании комитета по биомедицинской этике ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и соответствовал требованиям этических стандартов добросовестной клинической практики (протокол № 18 от 10.11.2010).

Критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет и планирующееся хирургическое вмешательство на гипоталамо-гипофизарной области по поводу аденомы гипофиза. Критериями исключения служили ЦНД, не связанный с образованиями гипофиза или развившийся в результате масс-эффекта или ранее проведенного лечения, нефрогенный несахарный диабет, тяжелые соматические заболевания (печеночная или почечная недостаточность, декомпенсация нарушений углеводного обмена, выраженная гипокалиемия), а также выбывание из-под катамнестического наблюдения в срок менее 60 месяцев.

Дизайн – одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование. Наблюдение выполнялось на следующих этапах: до операции, 1–2-е сутки после ТНАЭ, 5–7-е сутки после ТНАЭ, 10-е сутки после ТНАЭ, выписка из стационара, 6 месяцев после операции, 1 год после операции, 5–7 лет после операции. На каждом этапе наблюдения оценивался исход – наличие или отсутствие ЦНД – при повторном обращении за медицинской помощью, по данным медицинской документации, с помощью телефонного контакта. Основными критериями для установления диагноза были жалобы пациента, клиническая картина и лабораторные данные (синдром полиурии-полидипсии, дегидратация, диснатриемия по данным лабораторных исследований) [11, 12]. Диагноз постоянного ЦНД (пЦНД) устанавливался при развитии ЦНД в послеоперационном периоде и сохранении нарушений в течение 5–7 лет динамического наблюдения. Диагноз транзиторного ЦНД (тЦНД) ставился при развитии ЦНД после хирургического лечения, купировавшегося в течение 5–7 лет динамического наблюдения. Пациенты, у которых нарушения отсутствовали, составляли группу «без нарушений» (БН). Формирование групп выполнено по исходам, зафиксированным к концу наблюдения (5–7 лет после операции): «постоянная форма ЦНД» (пЦНД), «транзиторная форма» (тЦНД),
«без нарушений» (БН).

Методы исследования

Включенным в исследование пациентам проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, осуществлялся клинический осмотр, исследование лабораторных показателей крови и мочи (биохимические исследования и осмоляльность крови и мочи, гормональные анализы крови) на дооперационном и послеоперационном этапах. Оценка объемов потребляемой и выделяемой жидкости за 3 часа (с 8 до 11 часов) и, при необходимости, за сутки проводилась до операции, в сутки вмешательства и на 1–2-е, 5–7-е, 10-е сутки после. При возникновении ЦНД назначалась терапия десмопрессином. После выписки из стационара в процессе динамического наблюдения оценивался катамнез (путем изучения медицинской документации и со слов пациентов).

Лабораторные исследования проводились в биохимической лаборатории ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (ранее ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России) с использованием стандартных наборов фирмы Rochе на биохимическом анализаторе Hitachi 912. Осмоляльность крови и мочи определялась криоскопическим методом (осмометр Osmomat 030-D, Gonotec, Германия). Референсные значения для сыворотки крови составили: натрий 136–145 ммоль/л, осмоляльность 0,280–0,300 Осм/кг; для мочи – натрий 40–220 ммоль/л, осмоляльность 0,600–1,200 Осм/кг. Уровень копептина в крови исследовали у 18 пациентов автоматическим иммунолюминесцентным методом BRAHMS CT-proAVP Kryptor (Thermo Fisher Scientific Inc., США) на анализаторе Kryptor в лаборатории INVITRO.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA v.13.0 (TIBCO Software Inc., США). Описательная статистика распределений количественных данных представлена медианами и квартилями в формате Ме [Q₁; Q₃], качественных данных – абсолютными и относительными частотами. Динамика развития и разрешения нарушений оценивалась с помощью анализа времени до события, сравнения групп выполнялись с помощью теста Гехана – Уилкоксона. Для сравнения независимых групп по количественному признаку применялся тест ANOVA Краскела – Уоллиса, попарные post-hoc сравнения групп, U-тест Манна – Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовались двусторонний точный критерий Фишера и критерий Фримана – Холтона. 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для относительных частот рассчитывались по методу Клоппера – Пирсона с использованием онлайн-калькулятора (https://www.graphpad.com/quickcalcs/confInterval1/) и представлены в формате (x%; y%). Отношение шансов и его 95% ДИ рассчитывались в случаях статистически значимых различий групп по бинарным признакам с помощью онлайн-калькулятора (https://statpages.info/ctab2x2). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,01, для post-hoc сравнений – 0,05. Значения p в диапазоне от 0,01 до 0,07 интерпретировались как статистическая тенденция.

Пропуски в данных обусловлены ретроспективным характером исследования и тенденцией к максимально ранней выписке пациентов.

Результаты

Из 150 пациентов, первоначально включенных в исследование, водно-электролитные нарушения после операции отмечались у 59. К моменту выписки из стационара состояние 34 из 150 (23%; 95% ДИ 17–30) пациентов расценено как послеоперационный ЦНД, у 25 из 150 (16%; 95% ДИ 12–24) пациентов к моменту выписки из стационара возникшие нарушения разрешились. У 91 из 150 (61%; 95% ДИ 53–68) пациентов, перенесших вмешательство в объеме ТНАЭ, водно-электролитных нарушений не отмечалось. Выбывание пациентов из-под наблюдения составило 15% в срок 6 месяцев после операции, 18% в срок 1 год после операции, 36% – через 5–7 лет после операции. Среди причин выбывания были потеря связи с пациентом (n = 48), летальный исход (n = 1, причина смерти – сердечно-сосудистое заболевание), повторное хирургическое или лучевое лечение по причине отсутствия ремиссии основного заболевания (n = 5) [11]. Таким образом, с катамнезом 60 месяцев и более было 96 пациентов, среди них 74 женщины и 22 мужчины в возрасте от 20 до 65 лет (43 [35; 54]). Причинами проведения хирургического вмешательства у них были болезнь Иценко – Кушинга (БИК) – 40 (42%), акромегалия – 52 (54%), пролактинома – 2 (2%), гормонально-неактивная аденома гипофиза – 2 (2%).

К окончанию наблюдения состояние 15 пациентов из 96 (16%; 95% ДИ 10–24) расценено как пЦНД, 34 из 96 (35%; 95% ДИ 27–45) – как тЦНД. Остальные 47 пациентов (49%; 95% ДИ 39–59) не имели водно-электролитных нарушений (БН).

Развитие нарушений у пациентов с пЦНД приходилось на 5-е сутки [1; 9, 5] и статистически значимо не отличалось по срокам от пациентов с тЦНД – 1-е сутки [1; 4, 5] послеоперационного периода (p = 0,067, тест Гехана – Уилкоксона) (рис. 1). Максимальный срок развития пЦНД – 86-е сутки, тЦНД – 61-е сутки после вмешательства. Разрешение нарушений у пациентов с тЦНД приходилось на 30-е сутки [1, 5; 199] послеоперационного периода, максимальный срок разрешения – 738-е сутки после операции. При этом наступление ремиссии заболевания установлено более чем через год после вмешательства у 7 пациентов (21%; 95% ДИ 10–37), этот срок составил более полутора лет у 4 пациентов (12%; 95% ДИ 4–27) (рис. 2).

 

Рис. 1. Сроки развития постоянного (пЦНД) и транзиторного центрального несахарного диабета (тЦНД) после трансназальной аденомэктомии; * тест Гехана – Уилкоксона

 

Рис. 2. Сроки разрешения транзиторных нарушений у пациентов после трансназальной аденомэктомии; тЦНД – транзиторный центральный несахарный диабет

 

Группы пациентов были сопоставимы [11] по полу (р = 0,943, критерий Фримана – Холтона), возрасту (р = 0,053, тест ANOVA Краскела – Уоллиса) и длительности основного заболевания (р = 0,22, тест ANOVA Краскела – Уоллиса).

До хирургического вмешательства у пациентов всех групп не отмечалось жалоб на жажду, редко регистрировали жалобы на сухость во рту. После операции пациентов с пЦНД и тЦНД чаще беспокоила сухость во рту в 1–2-е и 5–7-е сутки (p < 0,001 на 1–2-е сутки, р = 0,001 и р = 0,002 на 5–7-е сутки при сравнении пЦНД и тЦНД с БН соответственно, двусторонний точный критерий Фишера), пациентов с пЦНД – и на 10-е сутки (р = 0,002); жажда – на 1–2-е (p < 0,001 для обеих групп) и 5–7-е сутки (p < 0,001 и р = 0,004) по сравнению с группой БН (рис. 3). Жалоб на отеки в послеоперационном периоде пациенты всех групп не предъявляли.

 

Рис. 3. Жалобы пациентов до и после трансназальной аденомэктомии: А – сухость во рту, Б – жажда; пЦНД – постоянный центральный несахарный диабет, тЦНД – транзиторный центральный несахарный диабет

 

После операции больший 3-часовой объем потребленной (введенная + выпитая) жидкости отмечался на 1–2-е сутки у пациентов с пЦНД по сравнению с группой БН (табл. 1). Различий между группами по выделению жидкости за 3 часа не было. Выявлено большее суточное потребление жидкости в первые сутки после операции у пациентов с пЦНД и тЦНД по сравнению с группой БН, тенденция к различиям групп сохранялась на 1–2-е сутки после операции. Суточный диурез в сутки операции и на 5–7-е сутки после нее у пациентов с пЦНД и тЦНД был больше, чем в группе БН, при этом тенденция к различиям групп отмечалась и в 1–2-е сутки.

 

Таблица 1. Потребление и выделение жидкости пациентами до и после трансназальной аденомэктомии (n = 96)

Показатель	пЦНД (n = 15)	тЦНД (n = 34)	БН (n = 47)	Значение р, критерий Краскела – Уоллиса (ANOVA) и попарные post-hoc сравнения
Потребление жидкости в течение 3 часов, мл
До операции	Нет данных	300 [300; 400] n = 7	200 [150; 400] n = 9	1,000
1–2-е сутки п/о	400 [200; 500] n = 14	200 [200; 500] n = 33	200 [100; 200] n = 46	0,003 0,017*
5–7-е сутки п/о	800 n = 1	525 [400; 600] n = 8	350 [150; 450] n = 10	0,016**, †
10-е сутки п/о	550 [300; 900] n = 3	375 [300; 450] n = 8	400 n = 1	0,556
Потребление жидкости за сутки, мл
Сутки операции (введено и выпито)	4300 [3450; 4800] n = 15	3565 [3000; 4700] n = 34	3100 [2700; 3500] n = 47	0,001 0,003* 0,009**
1–2-е сутки п/о	4300 [2900; 7150] n = 7	3350 [2250; 4000] n = 16	1900 [1700; 2100] n = 7	0,052
5–7-е сутки п/о	3375 [2750; 4000] n = 2	3500 [2000; 4600] n = 9	1550 [1200; 1800] n = 6	0,086
Суточный диурез, мл
До операции	1340 [900; 1700] n = 5	1540 [1200; 1850] n = 20	1600 [1300; 1800] n = 9	0,843
Сутки операции	2900 [2600; 3650] n = 15	2975 [1650; 3700] n = 34	1300 [950; 1750] n = 47	< 0,001 < 0,001*, **
1–2-е сутки п/о	4300 [3200; 6700] n = 7	3500 [3200; 3850] n = 17	2175 [1325; 3850] n = 8	0,065
5–7-е сутки п/о	4175 [2950; 6470] n = 8	3615 [2228; 4350] n = 20	2060 [1500; 2345] n = 12	0,001 0,002* 0,007**

БН – без нарушений, п/о – после операции, пЦНД – постоянный центральный несахарный диабет, тЦНД – транзиторный центральный несахарный диабет

Данные представлены в виде медианы и квартилей (Ме [Q₁; Q₃])

* При сравнении пациентов с пЦНД и БН

** При сравнении пациентов с тЦНД и БН

† U-тест

 

При сравнении лабораторных показателей отмечена статистическая тенденция к различиям групп по концентрации натрия крови на 1–2-е и 5–7-е сутки после вмешательства (табл. 2). Различий по уровню осмоляльности крови между группами не было (р = 0,181 до операции, р = 0,921 на 1–2-е сутки, р = 0,257 на 5–7-е сутки и р = 0,029 на 10-е сутки после операции). Различия концентрации копептина между группами в послеоперационном периоде не обнаружены, хотя имеется тенденция к различиям групп по этому показателю до операции. Содержание натрия мочи было меньше на 5–7-е сутки у пациентов с пЦНД и тЦНД, чем у пациентов БН. При анализе осмоляльности мочи выявлены статистически значимые отличия в послеоперационном периоде у пациентов с пЦНД и тЦНД по сравнению с группой БН. При сравнении удельного веса мочи в группах обнаружены его различия на 5–7-е сутки после операции в обеих группах ЦНД против БН, а также тенденция к различиям групп на 1–2-е сутки (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Лабораторные показатели крови и мочи пациентов исходно и после трансназальной аденомэктомии (n = 96)

Показатель	пЦНД (n = 15)	тЦНД (n = 34)	БН (n = 47)	Значение р, критерий Краскела – Уоллиса (ANOVA) и попарные post-hoc сравнения
Натрий крови, ммоль/л
До операции	141 [139; 144]	142 [141; 144] n = 33	143 [141; 145]	0,305
1–2-е сутки п/о	142 [139, 5; 149] n = 11	146 [144; 148] n = 30	141 [140; 146] n = 41	0,025
5–7-е сутки п/о	145 [142; 148] n = 13	146 [144; 150] n = 33	144 [141; 147] n = 44	0,010
10-е сутки п/о	142 [140; 146] n = 11	145 [143; 148] n = 21	144 [141; 147] n = 25	0,115
Копептин крови, пмоль/л
До операции	10,130 [8, 262; 10, 980] n = 3	5,139 [4, 900; 6, 085] n = 10	6,644 [5, 503; 6, 918] n = 5	0,028
1–2-е сутки п/о	5,265 [4, 900; 6, 181] n = 3	4,900 [4, 900; 4, 900] n = 10	4,900 [4, 900; 4, 900] n = 5	0,193
Натрий мочи, ммоль/л
До операции	78 [67; 109] n = 9	93 [43; 125] n = 23	104,5 [75; 137] n = 26	0,685
1–2-е сутки п/о	20 [17; 34] n = 9	32,5 [22; 52] n = 26	56 [21; 115] n = 37	0,160
5–7-е сутки п/о	50 [28; 74] n = 10	56 [33; 73] n = 26	109 [72; 127] n = 37	< 0,001 0,005* < 0,001**
10-е сутки п/о	52,5 [44; 91, 5] n = 8	55 [38; 73] n = 21	91 [60; 119] n = 22	0,043
Осмоляльность мочи, осм/кг
Исходно	0,504 [0, 344; 0, 572] n = 7	0,601 [0, 470; 0, 746] n = 24	0,590 [0, 385; 0, 758] n = 31	0,420
1–2-е сутки п/о	0,296 [0, 163; 0, 360] n = 8	0,282 [0, 163; 0, 360] n = 27	0,652 [0, 456; 0, 929] n = 39	< 0,001 0,015* < 0,001**
5–7-е сутки п/о	0,240 [0, 164; 0, 335] n = 10	0,326 [0, 240; 0, 459] n = 30	0,504 [0, 393; 0, 678] n = 41	< 0,001 < 0,001* 0,001**
10-е сутки п/о	0,292 [0, 215; 0, 311] n = 8	0,332 [0, 262; 0, 422] n = 21	0,436 [0, 322; 0, 681] n = 23	0,009 0,057* 0,022**
Удельный вес мочи, г/л
До операции	1,014 [1, 011; 1, 017] n = 13	1,018 [1, 012; 1, 024] n = 30	1,017 [1, 014; 1, 026] n = 44	0,097
1–2-е сутки п/о	1,010 [1, 007; 1, 013] n = 5	1,011 [1, 007; 1, 014] n = 13	1,017 [1, 014; 1, 021] n = 14	0,030
5–7-е сутки п/о	1,002 [1, 000; 1, 010] n = 11	1,003 [1, 001; 1, 008] n = 27	1,010 [1, 005; 1, 020] n = 28	< 0,001 0,001* < 0,001**

БН – без нарушений, п/о – после операции, пЦНД – постоянный центральный несахарный диабет, тЦНД – транзиторный центральный несахарный диабет

Данные представлены в виде медианы и квартилей (Ме [Q₁; Q₃])

* При сравнении пациентов с пЦНД и БН

** При сравнении пациентов с тЦНД и БН

 

Обсуждение

В настоящей работе показано изменение частоты послеоперационных водно-электролитных нарушений в связи с наступлением ремиссии ЦНД: из стационара 34 пациента из 150 (23%), перенесших ТНАЭ, выписаны с диагнозом несахарного диабета, у 25 (16%) нарушения купировались за время госпитализации. За 5–7 лет наблюдения частота постоянной формы ЦНД сократилась до 16% (15 из 96 пациентов), а транзиторной формы возросла до 35% (34 из 96 пациентов), что несколько больше представленных в литературе 5–30% [8, 13–15]. Более существенное сокращение случаев пЦНД за время наблюдения (от 3 месяцев до 5,6 года) показано в исследовании с выборкой 1116 пациентов, перенесших эндоскопическую эндоназальную транссфеноидальную аденомэктомию по поводу различных видов аденом гипофиза: с 82 до 8 человек (у 74 из них отмечалась транзиторная форма ЦНД) [10]. В исследовании с меньшей выборкой (109 пациентов с гормонально-неактивными аденомами гипофиза), но 5-летним периодом наблюдения, после-
операционный ЦНД, потребовавший по крайней мере однократного применения десмопрессина, развился у 48% пациентов (61 случай), а по прошествии 4–6 месяцев постоянная форма наблюдалась у 9,5% (12 пациентов) [16]. Более выраженный регресс частоты послеоперационного ЦНД показан также в ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 70 пациентов с БИК и 131 с акромегалией в НМИЦ эндокринологии: с 24% у пациентов с БИК и 16% у пациентов с акромегалией до порядка 3% в течение 6–12 месяцев [17, 18]. Однако при оценке эффективности и осложнений хирургического лечения катамнез был проанализирован за 12 месяцев и выбывание составило 46% для пациентов с акромегалией и 67% для пациентов с БИК, тогда как в нашем исследовании выбывание составило 36% к 5–7-му году наблюдения. Упомянутые исследования НМИЦ эндокринологии и данная работа были проведены на одной и той же клинической базе, и хирургическое вмешательство всем пациентам осуществлялось одной и той же бригадой нейрохирургов, но в разные годы, что может объяснять различия в частоте послеоперационного ЦНД. Кроме того, в нашем исследовании пациентам отслеживался диурез, неоднократно исследовались показатели уровня натрия и осмоляльности в раннем послеоперационном периоде, тогда как в ранее проведенных работах дополнительного контроля не осуществлялось. Более того, частота определения уровня натрия крови в послеоперационном периоде может быть недостаточной (1–2 раза у 32–38% пациентов), а в некоторых случаях (2%) отсутствовать вовсе [19], что возможно как в российских, так и в крупных американских и европейских медицинских центрах [20, 21]. Этим также можно объяснить более частое выявление послеоперационных нарушений в настоящей работе.

Развитие нарушений наиболее часто приходилось на 1–3-и сутки послеоперационного периода, что сопоставимо с данными большинства исследований [4, 6–8, 19, 22]. Однако в работе [15] наблюдалось более позднее достижение пиковых концентраций уровня натрия у пациентов с ЦНД – на 11-е сутки после вмешательства. В настоящем исследовании максимальные сроки дебюта составили до 86 суток для пЦНД и 61 сутки – для тЦНД. Отсроченный дебют заболевания может приводить к занижению частоты послеоперационных нарушений [4, 15, 23] и свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения пациентов после выписки из стационара. Ремиссия транзиторной формы ЦНД наиболее часто наступала к 30-м суткам после операции (30 [1, 5; 199]), но максимальная продолжительность нарушений составила более 2 лет у 1 пациента (3%), более полутора лет – у 4 (12%) и более года – у 7 пациентов (21%). По данным литературы, наиболее часто спонтанная ремиссия транзиторного послеоперационного ЦНД наступала в течение 10 дней, и редко продолжительность составляла больше полугода [8, 22, 24–27]; часть авторов [26, 27] ссылается на купирование нарушений в течение 3–6 месяцев после хирургического лечения. Полученные в настоящей работе более поздние сроки возможного регресса нарушений могут стать основанием для наблюдения и попыток отмены терапии у пациентов с послеоперационным ЦНД в течение 1,5 года после вмешательства.

Клиническая картина у пациентов в нашей работе не отличалась от других исследований послеоперационных водно-электролитных нарушений [13, 22, 24]: пациенты предъявляли жалобы на жажду и сухость во рту в послеоперационном периоде, что подтверждалось бόльшим потреблением жидкости и диурезом. Увеличение осмоляльности сыворотки крови и гипернатриемия, согласно подтвержденным различными исследованиями данным, в значительной степени свидетельствуют о наличии ЦНД, однако эти признаки могут отсутствовать на фоне свободного питьевого режима и назначенного лечения [6, 24, 27, 28]. Соответственно, различия уровня натрия крови между группами с водно-электролитными нарушениями и без таковых лишь на уровне статистической тенденции, как показано в нашем исследовании, могут быть обусловлены свободным питьевым режимом у пациентов и своевременным назначением терапии. При этом нами выявлены значимые различия уровня натрия, осмоляльности и удельной плотности мочи при сравнении групп пациентов с ЦНД и БН, что не противоречит данным исследования [13]. В нашей работе при сравнении уровня копептина до и после операции не получено статистически значимых различий между группами пациентов с ЦНД и БН. Как и в проведенном ранее исследовании НМИЦ эндокринологии, мы отметили лишь тенденцию к снижению уровня копептина [19]. Ряд исследователей указали различные отрезные точки для диагностики постоянного ЦНД: 2,6–4,75 пмоль/л для базального уровня и 3,8–4,9 пмоль/л для стимулированных значений копептина [13, 14, 28]. Поскольку в настоящей работе уровень копептина определялся небольшому количеству пациентов, не представлялось возможным рассчитать отрезные точки для дальнейшего прогнозирования развития постоянной формы ЦНД после ТНАЭ, что остается перспективным направлением для дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

В настоящем, как и в ранее опубликованном [11], исследовании набор пациентов осуществлялся в федеральном медицинском центре, с чем может быть связано смещение выборки. Несмотря на сплошной метод отбора пациентов, длительное катамнестическое наблюдение удалось осуществить только для 96 пациентов. Хирургическое вмешательство осуществлялось одной нейрохирургической бригадой, однако в связи с набором пациентов в течение 2 лет могло возникнуть историческое смещение в силу накопления хирургического опыта. Пациенты при развитии клинической картины ЦНД имели свободный доступ к воде, получали терапию десмопрессином, что влияло на лабораторные показатели осмоляльности и натрия.

Заключение

Частота постоянной формы послеоперационного ЦНД составляет 16% через 5–7 лет после оперативного вмешательства.

ЦНД в послеоперационном периоде ТНАЭ диагностируется на основании клинической картины (жалобы на жажду, сухость во рту, полиурию), снижения уровня осмоляльности, удельного веса и экскреции натрия мочи, при этом наличие гипернатриемии не является обязательным критерием диагноза ЦНД. Использование определения уровня копептина для диагностики послеоперационных нарушений нуждается в проведении дальнейших исследований.

Половина случаев водно-электролитных нарушений возникает в первые 5 суток оперативного вмешательства. Дебют ЦНД в 1-е сутки после операции более характерен для транзиторных нарушений, которые разрешаются в процессе дальнейшего наблюдения, а дебют ЦНД на 5-е сутки после операции чаще отмечается при постоянной форме заболевания.

Медиана срока разрешения транзиторных расстройств – 30 суток после операции, но у 21% (95% ДИ 10–37) пациентов ремиссия может быть отсрочена до 12 месяцев и более (максимально – до 61,5 месяца после вмешательства). Вместе с тем максимальные сроки развития водно-электролитных нарушений составили 61 сутки для транзиторной формы ЦНД и 86 суток – для постоянной. Таким образом, пациенты без водно-электролитных нарушений должны наблюдаться в течение 3 месяцев после ТНАЭ для раннего выявления отсроченных нарушений водно-электролитного баланса. Пациентов с диагностированным послеоперационным ЦНД следует наблюдать длительно (до 5 лет) с периодической оценкой уровня натрия, потребляемой и выделяемой жидкости и попытками отмены десмопрессина.

Дополнительная информация

Финансирование

Исследование выполнено на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в рамках работы над кандидатской диссертацией (тема утверждена на ученом совете ФГУ «Эндокринологический научный центр» 16.11.2010, протокол № 10).

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Д.С. Михайлова – сбор и обработка данных, написание текста; Л.К. Дзеранова – концепция и дизайн исследования, научное руководство
на всех этапах работы, редактирование текста; О.Ю. Реброва – консультации по дизайну исследования, статистическим методам обработки данных, редактирование текста; Е.А. Пигарова  – консультации по выбору тематики и дизайна исследования, консультации на всех этапах работы, редактирование текста; Л.Я. Рожинская – консультации на всех этапах работы, редактирование текста; В.Н. Азизян, О.В. Иващенко, А.Ю. Григорьев – проведение хирургического лечения пациентам, редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Дарья Сергеевна Михайлова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; ООО «МЕДИЦИНА БУДУЩЕГО»

Email: d.s.mikhaylova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2373-8043
SPIN-код: 6681-9985

аспирант отделения нейроэндокринологии, врач эндокринолог-диетолог

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11; 115035, г. Москва, ул. Садовническая, 27–8

Лариса Константиновна Дзеранова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: dzeranovalk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0327-4619
SPIN-код: 2958-5555
Scopus Author ID: 6508226164

д-р мед. наук, гл. науч. сотр. отделения нейроэндокринологии, ученый секретарь

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Ольга Юрьевна Реброва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: o.yu.rebrova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6733-0958
SPIN-код: 7360-3254
Scopus Author ID: 6601986825

д-р мед. наук, профессор Института высшего и дополнительного профессионального образования; профессор кафедры медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Екатерина Александровна Пигарова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: kpigarova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6539-466X
SPIN-код: 6912-6331
Scopus Author ID: 55655098500

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения нейроэндокринологии, директор Института высшего и дополнительного профессионального образования

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Людмила Яковлевна Рожинская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: rozh@endocrincentr.ru
ORCID iD: 0000-0001-7041-0732
SPIN-код: 5691-7775
Scopus Author ID: 55121221200

д-р мед. наук, профессор, врач-эндокринолог отделения остеопороза и остеопатии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Вилен Неронович Азизян

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: vazizyan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9718-6099
SPIN-код: 7666-5950

канд. мед. наук, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Оксана Владимировна Иващенко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: medway@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6109-7550
SPIN-код: 7031-3273

врач-нейрохирург отделения нейрохирургии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Андрей Юрьевич Григорьев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: medway26@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9575-4520
SPIN-код: 8910-8130
Scopus Author ID: 57190411198

д-р мед. наук, заведующий отделением нейрохирургии

Россия, 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Список литературы

Дополнительные файлы