Challenging diagnosis of amebiasis in a non-endemic region: a clinical case

Full Text

Амебиаз – кишечная инфекция, вызываемая простейшим микроорганизмом Entamoeba histolytica. Ежегодно в мире заболевают около 50 млн, погибает 0,2% от выявленных случаев. Среди паразитарных болезней амебиаз занимает третье место в мире по смертности после малярии и шистосомоза. Эндемичными регионами считаются Индия, Южная и Западная Африка, Корея, Китай, Южная и Центральная Америка [1]. В России эта инфекция встречается в основном спорадически на юге страны. Эндемичным очагом считается Дагестан, где регистрируют больных с внекишечной формой амебиаза [1].

В 90% случаев заражение приводит к бессимптомному носительству, в 10% развивается острая инфекция в виде кишечного амебиаза, печеночного абсцесса, а также поражения других органов. В случае острого течения заболевание может самостоятельно разрешиться без лечения через несколько недель, возможно с хронизацией инфекционного процесса или исходом в бессимптомное носительство [2].

Клиническая картина амебиаза кишечника проявляется неспецифическими симптомами, характерными практически для всех кишечных заболеваний: диареей, метеоризмом, спастическими болями в животе, также может ощущаться дискомфорт в правом подреберье или эпигастральной зоне, отмечаться повышение температуры, общая интоксикация организма. Для внекишечного амебиаза характерны абсцедирующее поражение печени, легких, иногда наблюдаются поражения кожи, особенно вокруг промежности и ягодиц в случае хронической инфекции [3].

Диагностика амебиаза до сих пор вызывает сложности. Во-первых, это связано с гибелью амеб в процессе хранения кала и необходимостью исследовать материал немедленно после дефекации. Во-вторых, затруднения вызваны схожестью эндоскопической картины эрозивно-язвенного поражения толстой и терминального отдела тонкой кишки при амебиазе и воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). В-третьих, гистологическое исследование может выявить вегетативную форму в содержимом язв, то есть в более позднем периоде заболевания [2, 4]. Лабораторные методы диагностики амебиаза основаны на паразитологических, иммунологических и молекулярных методах. Микроскопическое обнаружение паразита в образце стула, жидкостях организма или ткани считается золотым стандартом в диагностике амебиаза. Лабораторный диагноз кишечного заболевания можно поставить с помощью микроскопии, посева, иммуноферментного анализа кала и крови, исследования кала с копроантигеном, полимеразной цепной реакции. В основе лабораторной диагностики внекишечных форм амебиаза лежат серологические исследования крови: реакция непрямой иммунофлюоресценции и метод иммуноферментного анализа, которые дают положительные результаты в среднем в 70% случаев. В эндемичном регионе тесты мало пригодны, что связано с выявлением следовых антител после выздоровления от амебиаза в течение 1 года и более. Таким образом, установление окончательного диагноза с помощью методики иммуноферментного анализа представляет собой проблему из-за сложности верификации постинфекции или реинвазии. В настоящее время для выявления специфичных для амебы участков рибонуклеиновой кислоты используют метод полимеразной цепной реакции. Данный вид анализа направлен на выявление малой субъединицы РНК и был разработан для обнаружения разных видов Entamoeba в образцах стула [2, 5, 6]. Для установления диагноза кишечного амебиаза наряду с лабораторными исследованиями применяют инструментальную диагностику (колоноскопию). Эндоскопическая картина амебиаза проявляется воспалительными изменениями в любом отделе толстой кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки, отмечаются участки гиперемии диаметром 2–5 мм, несколько возвышающиеся над уровнем неизмененных отделов кишки, визуализируются мелкие эрозии, покрытые белым или желтоватым экссудатом. С прогрессированием болезни обнаруживаются крупные язвы размером до 20 мм с подрытыми краями, заполненные некротическими массами. Вокруг язв отмечается венчик гиперемии. Слизистая между дефектами, как правило, не изменена [7, 8].

Дифференциальную диагностику амебиаза следует проводить с другими протозойными и бактериальными поражениями желудочно-кишечного тракта (кишечным шистосомозом, трихоцефалезом, шигеллезом, кампилобактериозом, эшерихиозом, иерсиниозом), новообразованиями толстой кишки, язвенным колитом, болезнью Крона, псевдомембранозным колитом. В неэндемичных районах, как правило, нет настороженности врачей в отношении паразитарных заболеваний кишечника, поэтому установление диагноза может затянуться на длительный срок. В реальной практике при наличии эрозивно-язвенных изменений в подвздошной и/или толстой кишке обычно обсуждается диагноз ВЗК (язвенного колита и болезни Крона). Отсутствие своевременного лечения может привести к генерализации процесса, развитию внекишечных форм амебиаза в виде печеночного и легочного абсцессов. Приводим клиническое наблюдение, служащее примером такой диагностической ошибки, которая значительно затянула установление правильного диагноза и начало этиотропного лечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ц. 38 лет, проживает в Москве. Из анамнеза известно, что в марте 2019 г. госпитализирована в стационар с жалобами на боль в эпигастрии со смещением в правую подвздошную область в течение 7 дней, а также метеоризм. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости в правой подвздошной области прослеживается участок неперистальтирующей петли кишки в окружении гипоэхогенных тканей с увеличенными лимфоузлами вдоль подвздошных сосудов (размер измененного участка примерно 6,5 × 5,4 см), расцененный как аппендикулярный инфильтрат. Данные лабораторных исследований: лейкоциты 7,57 × 10⁹/л, тромбоциты 295 × 10⁹/л, гемоглобин 131 г/л, скорость оседания эритроцитов 5 мм/ч. Проводилась инфузионная терапия. При контрольном УЗИ отмечено уменьшение размеров инфильтрата, прослеживается неизмененный участок слепой кишки на протяжении 5,0 × 6,6 см, данных за наличие осумкованной жидкости не выявлено. Пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендацией плановой госпитализации через 2 месяца для проведения лапароскопической аппендэктомии.

При повторной госпитализации в мае 2019 г. сохранялись жалобы на вздутие и урчание в животе. По данным УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области прослеживается участок слепой кишки с гипоэхогенным аппендиксом 3,9 × 0,8 см, структура его существенно не изменена, жидкости вокруг отростка не выявлено. Согласно заключению УЗИ, эхографические признаки могут соответствовать хроническому аппендициту. Впервые выполнена колоноскопия с осмотром до купола слепой кишки: слизистая слепой кишки отечна, гиперемирована с налетом фибрина, ткань при биопсии ригидная. Имеются единичные язвы слизистой восходящей и поперечноободочной кишки и в области селезеночного сгиба. Гистологическое описание биоптатов: кусочек слизистой оболочки толстой кишки с отеком, рассеянной лимфоцитарной инфильтрацией, формированием на одном участке нечеткой гранулемы. Заключение: хронический активный язвенный колит, полностью исключить болезнь Крона не представляется возможным. Рентгенография тонкой кишки с бариевой взвесью патологии не выявила. В клиническом и биохимическом анализах крови изменений не обнаружено. Установлен предположительный диагноз болезни Крона. Проводилась терапия месалазином 4 г/сут 2 месяца.

При контрольной колоноскопии в амбулаторных условиях в июле 2019 г.: очаговая гиперемия слизистой оболочки слепой кишки, умеренно выраженный илеит. Гистологическое исследование биоптатов: фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с умеренными проявлениями хронического воспаления низкой степени активности. В пределах биоптатов данных за болезнь Крона не обнаружено. Пациентка направлена на долечивание с рекомендацией приема месалазина 4 г/сут под динамическое наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. Жалобы на вздутие и урчание в животе сохранялись.

В апреле 2021 г. (через 13 месяцев после появления первых симптомов) пациентка обратилась с сохраняющимися жалобами к гастроэнтерологу в клинику ООО «Поликлиника.ру». При дополнительном сборе анамнеза выяснилось, что в январе 2019 г. и феврале 2020 г. пациентка выезжала в Азию, что позволило предположить возможность затянувшегося инфекционного процесса. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Рост 167 см, масса тела 59 кг. Индекс массы тела 21 кг/м². Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Гемодинамических нарушений нет. Язык влажный, обложен тонким белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей, тип 4–5 по Бристольской шкале. Лабораторные показатели: лейкоциты 4,82 × 10⁹/л, тромбоциты 274 × 10⁹/л, гемоглобин 141 г/л, скорость оседания эритроцитов 3 мм/ч, С-реактивный белок 3,0 мг/л. Уровень фекального кальпротектина 153,9 мкг/г. По данным колоноскопии выявлены глубокие щелевидные дефекты слизистой оболочки с очаговым утолщением и отеком, покрытые гноем и фибрином в куполе слепой кишки и восходящей ободочной кишке. Единичные эрозии поперечноободочной кишки (рис. 1). Заключение: предположительно болезнь Крона толстой кишки. Необходимо дифференцировать с инфекционным поражением толстой кишки.

 

Рис. 1. Эндофото до лечения. В восходящей ободочной кишке и куполе слепой кишки видны щелевидные глубокие язвенные дефекты

 

Гистологическое исследование биоптатов: фрагменты слизистой оболочки толстой кишки, замещенные преимущественно гнойно-некротическим детритом, с наличием среди детрита множества макрофагоподобных структур овальной и овоидной формы с гранулированной эозинофильной цитоплазмой, с наличием округлых ядер, смещенных на периферию, железы слизистой оболочки сохранны только в базальном отделе, с резким уменьшением количества бокаловидных клеток и клеток Панета, с умеренно выраженным ядерным полиморфизмом (рис. 2). Заключение: эрозивно-язвенный колит, наиболее вероятно – амебиазной этиологии (E. histolytica). Пациентка консультирована инфекционистом, по заключению которого неспецифичность эндоскопических изменений нуждалась в уточнении. При дополнительном обследовании бактериологические и серологические тесты не выявили кишечных инфекций (Salmonella spp., Shigella spp., anti-Y. pseudotuberculosis, anti-Y. enterocolitica, anti-Salmonella A, B, C1, C2, D, E, anti-Shigella flexneri I–V, anti-Shigella sonnei). Токсины А и В Clostridium difficile, а также простейшие в кале не обнаружены. Антитела класса IgG к амебам от 10.06.2021: 94,908 у.е. (референсные значения 0–9 у.е.). Гистологический препарат пересмотрен в июне 2021 г. в клинико-диагностической лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний имени Е.И. Марциновского: обнаружена Entamoeba histolytica.

 

Рис. 2. Гистологическое исследование препарата из язвы купола слепой кишки: скопления трофозоитов E. histolytica. Окраска альциановым синим и ШИК-реакция (PAS); × 400

 

Основной диагноз сформулирован как «кишечный амебиаз, хроническое течение». Проводилась терапия метронидазолом 500 мг 3 раза в день 10 дней. После лечения проведен анализ кала методом формалин-эфирного осаждения на наличие яиц гельминтов, трофозоитов, цист простейших – Entamoeba histolytica не обнаружено, выявлены цисты других паразитов (Blastocystis spp., Entamoeba coli). Основной диагноз: кишечный амебиаз, реконвалесцент. Сопутствующее: носитель Entamoeba coli, Blastocystis spp. Рекомендовано лечение синбиотиком (препарат Максилак) 1 раз в день 10 дней. На фоне терапии пациентка отмечает исчезновение урчания и уменьшение вздутия живота. При контрольной колоноскопии наблюдалась положительная динамика в слизистой оболочке толстой кишки, ее заживление без рубцовых изменений (рис. 3). По данным проведенного через 3 месяца анализа кала методом формалин-эфирного осаждения на наличие яиц гельминтов, трофозоитов, цист простейших не обнаружено ни Entamoeba histolytica, ни других паразитов (Blastocystis spp., Entamoeba coli). Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с амебиазом, для профилактики рецидива заболевания рекомендовано динамическое наблюдение в течение 6 месяцев со сдачей контрольных анализов кала [1].

 

Рис. 3. Эндофото после терапии: отсутствие эрозий и язв, просвет слизистой не изменен, заживление без рубцов

 

Обсуждение

Амебиаз больше не относится к заболеваниям развивающихся стран. В связи с расширением границ, путешествиями в эндемичные регионы участилось инфицирование простейшими. Описанное нами клиническое наблюдение демонстрирует длительность диагностики амебиаза в связи с отсутствием у специалистов настороженности к данной инфекции. В анамнезе пациентки обращает на себя внимание первичное проявление заболевания в виде аппендикулярного инфильтрата с лечением у хирурга и гастроэнтеролога без уточнения генеза инфильтрата. В литературе описаны клинические случаи амебного аппендицита, выявленного в морфологическом препарате, что значительно утяжеляло состояние пациентов в послеоперационном периоде [8, 9]. При наблюдении 150 пациентов с амебиазом в Астрахани основным симптомом была разлитая абдоминальная боль, в дальнейшем у 56 пациентов боль локализовалась в правой подвздошной области, у 44 оставалось только вздутие живота, а у 31 – только урчание [10].

Однако чаще амебиаз ошибочно принимают за ВЗК по причине схожей эндоскопической картины, что и произошло с нашей пациенткой на начальных этапах наблюдения. По данным систематического обзора D.A. Shirley и S. Moonah, вследствие неверной интерпретации клинико-диагностических результатов устанавливается ошибочный диагноз ВЗК, проводится лечение стероидами и иммуносупрессивными препаратами, что может привести к острому течению амебиаза, осложнениям и летальному исходу [11]. Инфекция E. histolytica должна исключаться как при первичном установлении диагноза язвенного колита или болезни Крона, так и на фоне установленных ВЗК, так как не исключается вторичное инфицирование [12]. Поводом для дальнейшего обследования и диагностического поиска у нашей пациентки послужило длительное (2 года) сохранение жалоб несмотря на проведенное лечение предполагаемой болезни Крона, отсутствие значимых лабораторных отклонений и информация о путешествиях в страны Азии в анамнезе.

У пациентки изначально не проводилась дифференциальная диагностика с инфекционным/паразитарным заболеванием, не было отклонений в лабораторных исследованиях несмотря на выраженное воспаление в толстой кишке при эндоскопическом исследовании. Стертые клинические проявления заболевания, отсутствие настороженности со стороны врачей, несмотря на путешествия в эндемичные регионы, неверная интерпретация эндоскопического заключения не позволили своевременно установить правильный диагноз. Следует также обратить внимание на прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в толстой кишке за два года, с момента первого эндоскопического исследования в 2019 до момента установления диагноза в 2021 г.

В терапии амебного колита и внекишечных проявлений амебиаза используются препараты метронидазола и тинидазола. В международных рекомендациях указано, что для элиминации цист простейших необходимо продолжать терапию паромомицином или йодохинолом, поскольку у 4–10% возможен рецидив заболевания в течение года [13], но в настоящее время в Российской Федерации указанные препараты не зарегистрированы. В отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии течение кишечного амебиаза может осложниться перфорацией язв кишечника с развитием перитонита, возможно формирование абсцесса брюшной полости, а также кишечное кровотечение. В редких случаях встречается формирование амебной стриктуры кишечника, полипоз, амебомы (опухолевидные инфильтраты в стенке кишки). В литературе описаны случаи развития амебного перикардита, амебиаза кожи, эмпиемы плевры и абсцесса забрюшинного пространства как следствие прорыва амебных абсцессов [1].

Заключение

Описанное клиническое наблюдение демонстрирует трудность своевременной диагностики паразитарного колита в связи с отсутствием настороженности среди врачей-гастроэнтерологов, хирургов и эндоскопистов, а также необходимость включения амебного колита в дифференциальный ряд у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями толстой и тонкой кишки, особенно при указании в анамнезе на путешествия в эндемичные регионы. В данном случае владение навыками эндоскопии врачом-гастроэнтерологом имело большое значение в установлении диагноза. Это позволило провести дифференциально-диагностический поиск, сопоставив данные анамнеза и результаты клинико-лабораторных исследований с эндоскопической картиной заболевания. Командной работой врача-гастроэнтеролога, инфекциониста и патоморфолога удалось установить диагноз и назначить адекватную терапию.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка подписала информированное согласие на использование ее медицинских данных в научных целях.

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Участие авторов

Э.Ф. Ахмедова – концепция статьи, обследование, лечение и динамическое наблюдение пациентки, анализ клинического материала, написание текста; А.В. Галявин – обследование, лечение и динамическое наблюдение пациентки, анализ клинического материала; А.В. Зотов – интерпретация полученного биопсийного материала, подготовка рисунков гистологических препаратов. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Elvira F. Akhmedova

Polyclinika.ru

Author for correspondence.
Email: elvira@ahmadova.com
ORCID iD: 0000-0001-8159-4311

Gastroenterologist, Endoscopist

Russian Federation, 19–2, Bol'shoy Sukharevskiy per., Moscow, 127051

Alexey V. Galyavin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: elvira@ahmadova.com

Infectologist, Clinical Department of Medical Parasitology and Tropical Medicine

Russian Federation, 20–1, ul. Malaya Pirogovskaya, Moscow, 119435

Alexander V. Zotov

LabQuest

Email: elvira@ahmadova.com

Pathomorphologist

Russian Federation, 20–13, Berezhkovskaya nab., Moscow, 121059

References

Supplementary files