The Romberg's sign: from walking in the dark to tests on the force plate

Full Text

Варианты теста, или пробы Ромберга широко известны, входят в непременный арсенал врачей разных специальностей, востребованы в неврологии, оториноларингологии и других областях. С одной стороны, рутинное, привычное использование простых вариантов теста Ромберга часто затеняет не только его первоначальный смысл, но и возможность выбора более современных, приборных методик, отличающихся возможностью очень тонкой, количественной оценки состояний человека. С другой стороны, не стоит забывать, что слепое полагание на любые готовые методики, компьютерные программы и приборы при контроле состояний человека снижает критичность исследователя и врача, создает ситуацию «инструментализма» – чрезмерного влияния свойств инструмента на будущий результат [1]. При этом и слишком большая доля скептицизма в отношении полезности тех или иных технических решений может указывать на низкую критичность, непонимание смысла таких решений, затруднения в их освоении и практическом применении.

Методики типа теста Ромберга на силовой платформе (стабилографе, стабилоплатформе) сегодня наиболее распространенная процедура при работе с этим типом приборов [2]. Они широко применяются в оториноларингологии, неврологии, медицинской реабилитации и других областях [3]. Вместе с тем польза от получаемой информации часто остается недостаточно явной для врача. Причины такой ситуации неоднократно анализировались нами, обсуждались на конференциях и в журнальных публикациях [1–3]. Кроме того, влияние разного качества техники и готовых методик на результаты научных исследований в этой области до сих пор остается, на наш взгляд, неоправданно высоким [4], а осведомленность о применении силовых платформ, смысле тестов на стабилоплатформе, критичность врачей и исследователей – недостаточно высокой. Цель обзора – описать эволюцию теста Ромберга от момента его возникновения до появления объективных количественных тестов на силовой платформе (стабилометрия) в контексте исследования сенсорного обеспечения вертикальной позы человека.

Методика поиска и отбора источников

Поиск зарубежных источников проводился в сервисе pubmed.gov от National Center for Biotechnology Information of U.S. National Library of Medicine, поиск отечественных источников – на платформе eLIBRARY.RU. Глубина обзора не ограничивалась. Для поиска использовались ключевые слова в русском или английском эквиваленте: «тест Ромберга» / “Romberg's test”, «проба Ромберга» / “Romberg's sigh”, «тест сенсорной организации» / “sensory organization test”, «силовая платформа» / “force plate” и связанные с ними. В качестве базы полнотекстовых классических работ применяли некоммерческий сервис Internet Archive (archive.org). Подготовка обзора базировалась на значительном собственном опыте авторов, впервые проведенном комплексном анализе применения силовых платформ в России, включающем исследование десятилетнего массива российских тематических диссертационных работ [2], работу по достижению национального консенсуса «Московский консенсус по стабилометрии и биологической связи по опорной реакции» [5, 6], а также на имплицитном знании. В этой связи мы широко использовали собственные результаты, а обзор строили по смешанному типу, отличающемуся от традиционных систематических обзоров более широким анализом области и селекцией разнотипных источников согласно описанным подходам [7, 8], c включением консультирующих, методических аспектов и подготовкой иллюстраций.

Предыстория теста Ромберга

Сегодня существуют различные варианты выполнения теста Ромберга. Их «привязка» к конкретной задаче может иногда затенять первоначальную простую интерпретацию результата теста – «положительный» или «отрицательный» [9], то есть ответ на вопрос, падает ли пациент при ходьбе в темноте. Мориц Ромберг (Moritz Heinrich Romberg) в своем руководстве по неврологии (здесь цитируется по более позднему (1853) английскому переводу [10], с. 395) писал, что у пациента с потерей проприоцептивной чувствительности вследствие tabes dorsalis (спинная сухотка), когда ноги пациента «будто покрыты мехом», неустойчивость, ненадежность походки сразу проявляются при закрывании глаз. На рис. 1 приведены страницы из классических работ [10, 11]. Термин «тест Ромберга» в его сегодняшнем понимании как пробы на устойчивость человека в вертикальной позе при закрывании глаз появляется позже [12].

 

Рис. 1. Страницы из классических работ Moritz Heinrich Romberg [10] (A) и Rudolf Magnus [11] (Б)

 

Кроме самого Ромберга важную роль в теме оценки стабильности позы человека в темноте или при закрытых глазах сыграли Маршалл Холл (Marshall Hall) и Бернардус Брэч (Bernardus Brach), а также учитель Ромберга – Эрнст Хорн (Ernst Horn), который еще до сообщения Халла (1836), между 1817 и 1827 годами, поручил пятерым своим студентам подготовить диссертации по теме. Обычно отмечают также роль французского невролога Дюшена де Булонь (Duchenne de Boulogne) и других [9, 12, 13].

Проприоцепция и тест Ромберга

Чарльз Скотт Шеррингтон (Charles Scott Sherrington) в 1906 г. предложил термин «проприоцепция» для описания кинестетического чувства или, иными словами, ощущения положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве [14]. И.М. Сеченов отмечал интегрирующую роль «мышечных ощущений», которые «помещаясь на поворотах чувствования, то есть в промежутках между ощущениями иного рода, служат для них не только соединительными звеньями, но и определяют при объективировании ощущений взаимные отношения их внешних субстратов в пространстве и во времени» [15]. Задний спинно-мозжечковый тракт служит соматосенсорной частью нервной системы, которая передает бессознательную проприоцептивную информацию от нижних конечностей и туловища к мозжечку [16]. Афферентная информация, поступающая в мозжечок, используется для организации и координации произвольных движений, с учетом «регистрируемого» мозгом положения нижних конечностей и туловища. Нарушение функции заднего спинно-мозжечкового тракта приводит к атаксии, потере бессознательной проприоцепции. Изначально тест Ромберга предлагался как раз для проверки состояния заднего спинно-мозжечкового тракта, повреждаемого вследствие tabes dorsalis [12], то есть применялся для оценки проприоцептивного контроля. Сегодня известно, что многие клинические состояния связаны с нарушением функции заднего спинно-мозжечкового тракта, например, атаксия Фридрейха, дефицит витамина E, синдром Броун-Секара и фуникулярный миелоз (дефицит витамина B12) [16].

Рудольф Магнус (Rudolf Magnus) в 1924 г., проведя колоссальную экспериментальную работу, описывал «установочные рефлексы» для «тела на тело», «тела на голову», а также «шейные», отмечая, что «все рефлексы на мышцы тела: проприоцепторы, прежде всего шеи, и отолиты управляют положением. Аппараты полукружных каналов ведают реакциями на прямолинейное и вращательное ускорение» [11] (см. рис. 1).

Обычно полагают, что отолиты полукружных каналов воспринимают информацию в диапазоне от 0,2 до 10 Гц – активны в начале и завершении движения, но не играют значительной роли в поддержании статичной вертикальной позы [17, 18]. Во время движения компенсаторные возможности пациентов с вестибулярной патологией выражены недостаточно хорошо, как, например, при «выключении» зрительного входа, и устойчивость человека заметно страдает. Связано это с тем, что неправильная работа отолитового аппарата (одного или обоих) кроме неустойчивости и головокружения вызывает патологические глазодвигательные реакции (различные виды нистагма), а значит, в процесс неизбежно вовлекается и зрительная афферентация. Следовательно, два измененных компонента противопоставляются всего одному, функционирующему нормально, – проприоцептивному, что сильно снижает возможности адаптации и компенсации [19, 20].

Таким образом, у человека без нарушений вестибулярной функции «простая» двухфазная проба Ромберга (при спокойном стоянии на неподвижной опоре) в очень малой степени может касаться оценки работы отолитового аппарата [21]. Однако при проведении теста в движении (шаговая проба Ромберга) или на нестабильной опоре (тест сенсорной организации) вестибуляры будут активироваться и оказывать влияние на поддержание позы, тем самым демонстрируя качество функции в результатах теста. Именно поэтому при необходимости оценить работу вестибулярного компонента в регуляции позы обычно используют пробы с поворотами головы, на нестабильной платформе или другие подобные [22].

Зрение и тест Ромберга

Из трех основных компонентов сенсорного обеспечения устойчивости вертикальной позы систематическое изучение роли зрения началось раньше всего [23]. Отмечена корреляция между нарушениями равновесия и некоторыми глазодвигательными нарушениями, а также остротой зрения и расстоянием между глазами и наблюдаемым объектом [24–26]. В норме при закрывании глаз (например, во второй фазе пробы Ромберга) существенных позных колебаний не возникает, что говорит о достаточных сочетанных компенсаторных возможностях проприоцепторов и вестибуляров [27, 28]. Зрительный компонент задействуется во всех вариантах пробы Ромберга, и оценка его вклада позволяет установить такие важные аспекты, как, например, «сенсорный профиль» человека, то есть преобладание влияния зрения или проприоцепции в организации движений и поддержании позы [29]. Зрение в целом вносит достаточно большой вклад в организацию позы и движений, особенно в сознательный контроль, восприятие положения собственного тела в пространстве (подробнее см. в разделе «Оптокинетическая стимуляция»). Обычно это связывают с особенностями зрительного представительства в коре головного мозга, во-первых, более обширного, чем аналогичные зоны для вестибуляров или проприоцепторов [30], а во-вторых, имеющего большее число связей с другими участками коры, в том числе с ассоциативными областями [31].

Варианты теста Ромберга без силовой платформы

Классические бесприборные варианты теста Ромберга остаются актуальными в тех случаях, когда требуется провести быстрое и простое исследование координационных возможностей, а количественная оценка и высокая точность результата не являются критичными, например, при некоторых медицинских или физкультурных тестах, оценке риска падения [32].

Многочисленные варианты пробы Ромберга условно можно разделить на две группы: простые и усложненные (или модифицированные, в английском эквиваленте – modified/sharpened). Простая проба Ромберга представляет собой спокойное стояние на неподвижной платформе в течение 1 минуты (первые 30 секунд человек стоит с открытыми глазами, затем закрывает их), при этом стопы и руки находятся в одном из стандартных положений. Модифицированная проба является дополненной простой. Чаще всего такую модификацию можно свести к двум направлениям. Первое предполагает использование усложненных позиций стоп на протяжении всего исследования либо чередование разных позиций [33]. Другое направление – изменение поверхности, на которой стоит испытуемый. Например, применение нестабильных платформ, подкладок различной жесткости, специальных подушек [34]. Назначение таких проб – дифференцированная оценка стабильности вертикальной позы без применения специальных измерительных приборов, при которой создаются условия для уменьшения или увеличения влияния проприоцепции [35]. К усложненным можно также отнести шаговую пробу [36]. В другой тип выделяют тесты, проводимые уже с применением силовой платформы [37]. Упрощенная схема распространенных вариантов пробы Ромберга дана на рис. 2.

 

Рис. 2. Условная схема вариантов пробы Ромберга (пояснения в тексте)

 

Различные варианты пробы Ромберга – стандартное средство в арсенале современного врача, например, клинические рекомендации по дифференциальной диагностике периферического головокружения вносят ее в перечень обязательных процедур при физикальном осмотре пациента с жалобами на дисфункцию вестибулярного аппарата [38]. Преимуществами здесь служат простота и быстрота проведения, отсутствие необходимости специального оборудования. Однако, несмотря на все положительные стороны, проба Ромберга без измерителя (силовой платформы) позволяет провести только качественную, не исключающую субъективности оценку, что снижает воспроизводимость результатов и не дает возможности тонкой дифференцировки патологических состояний.

Силовая платформа

Согласно определению III редакции Московского консенсуса по стабилометрии и биологической обратной связи по опорной реакции [5], силовая платформа (стабилоплатформа, стабилограф) – «устройство для измерения координат центра давления испытуемого на опору». Координатами центра давления здесь называется «положение центра давления испытуемого на опору в прямолинейной системе координат с взаимно перпендикулярными осями на плоскости: оси Ox и Oy. Ось Ox – это ось абсцисс, ось Oy – это ось ординат…», используются также определения «фронтальная» и «сагиттальная» или «координаты X, Y». Применяемые в России силовые платформы [3] такие же, как и в других странах, обычно представляют собой плоскую твердую прямоугольную пластину, на которую становится испытуемый. От стоящего на пластине человека информация о весе и его распределении обрабатывается чувствительными датчиками (как правило, четыре тензодатчика по углам пластины), с помощью которых вычисляются координаты центра давления, а также масса. Измеряемые значения веса иногда называют «координатой Z». Поскольку регистрации значений происходят с высокой частотой (например, 250 раз в секунду), на основе получаемого массива данных возможно рассчитывать различные статистические характеристики для выборки, строить разнообразные графики (рис. 3).

 

Рис. 3. Происхождение и использование данных о координатах центра давления. Условный фрагмент последовательного определения координат центра давления испытуемого на опору (A); условный график последовательных положений координат X, Y – статокинезиограмма (Б); граф, построенный по реальным данным о координатах X и Y за 30 секунд (В)

 

Существуют особые силовые платформы, с помощью которых можно анализировать прыжки, положение сидя или лежа [39]. Однако в практической медицине для стабилометрии сегодня, как правило, используют менее дорогие и сложные устройства, конструктивно восходящие к созданным к 1970-м гг. серийным образцам [40], которые предназначены для измерения координат X и Y центра давления испытуемого в плоскости опоры [3]. Запатентованные в России устройства типа «стабилоплатформа» и способы их применения описаны в исследовании профильных изобретений [41]. Общий смысл применения силовой платформы для исследования регуляции вертикальной позы – количественно и объективно оценить изменения регуляции позы человека по координатам его центра давления на опору, физически связанным с управлением центром масс тела.

От теста Ромберга к тесту сенсорной организации

По-настоящему массовое практическое применение приборных тестов на силовой платформе (компьютерной постурографии) в медицине, полагаем, началось с проекта Льюиса Нашнера (Lewis Nashner), который в 1970-х гг. предложил свой вариант системного описания вестибулярного контроля [42]. Его модель предполагала идущее от представлений о традиционном тесте Ромберга наличие и влияние различных афферентных потоков на стабильность поддержания вертикальной позы. Все это позволило подойти к разработке тестов для исследования баланса тела как к инженерной задаче, где последовательно оценивалась роль каждого постурального входа – суммарного источника сигналов о положении тела. Итогом сотрудничества Льюиса Нашнера с клиницистами, прежде всего с вестибулологом Оуэном Блэком (Owen Black), были успешные, широко распространившиеся коммерческие технические решения – силовая платформа и методики для нее. Был предложен тест сенсорной организации, который рассматривался как модификация привычного теста Ромберга [43] и отличался от первоначальных тестов точностью и объективностью за счет инструментального измерения баланса тела человека – по координатам центра давления испытуемого на опору в различных искусственно создаваемых стандартизованных условиях сенсорного обеспечения [22].

Фактически тест сенсорной организации – это батарея коротких тестов, включающих следующие фазы: 1) спокойное стояние испытуемого на неподвижной опоре с открытыми глазами; 2) спокойное стояние на неподвижной опоре с закрытыми глазами; 3) стояние на неподвижной опоре в условиях нестабильного визуального окружения; 4) стояние испытуемого с открытыми глазами на качающейся опоре; 5) стояние испытуемого с закрытыми глазами на качающейся опоре; 6) стояние испытуемого с открытыми глазами на качающейся опоре в условиях нестабильного визуального окружения. Условная схема подобных тестов отображена на рис. 4. В штатной версии коммерческого теста сенсорной организации каждая фаза длится по 20 секунд и повторяется трижды – как считается, для повышения надежности результата. Сегодня данный комплексный тест широко используется во всем мире, что позволяет условно рассматривать его как эталонный или стандартный. Доступно множество описаний применения и проведения теста сенсорной организации, включая видеоиллюстрации [44].

 

Рис. 4. Принципиальная схема расширенного исследования сенсорной организации вертикальной позы. Зеленым цветом обозначено «включение», красным – «выключение», желтым – «ожидание», цифрами – фазы комплексного исследования

 

Расшифровка результатов теста включает оценку соотношений исследуемых численных показателей в разных условиях – между 1-й и 2-й фазами, между 4-й и 1-й и др. Затем на основе полученных соотношений делается вывод о преобладании роли той или иной сенсорной системы в поддержании равновесия, о «голеностопной» или «тазобедренной» стратегии удержания вертикальной позы либо о других параметрах, интересующих исследователя [23]. Различные варианты последовательностей, подобных представленным на рис. 4, изменений условий для регуляции вертикальной позы, а также использование отдельных частей (например, только фаз 1 и 2, часто воспринимаемых как единственный стабилометрический вариант теста Ромберга [2]) касаются исследования сенсорной организации позы. С использованием силовой платформы возможно проводить различные подобные тесты, в зависимости от целей наблюдения, конкретного программного обеспечения и функциональности устройства.

Таким образом, развитие тестов, направленных на оценку сенсорного обеспечения вертикальной позы, позволяет использовать как относительно простые, так и достаточно сложные тесты, а также различные комбинации. При этом ключевым различием будет не число фаз или их длительность, а «точки приложения» – например, в тесте сенсорной организации прицельно анализируются зрение, проприоцепция и работа вестибуляров, тогда как в простой пробе Ромберга – только зрение и проприоцепция.

Оптокинетическая стимуляция

Различные варианты оптокинетических тестов, развивавшиеся отдельно от известных решений Льюиса Нашнера (см. выше), как правило, базируются на последовательном предъявлении движущихся зрительных стимулов, включая мелькание контрастных полос, что может влиять на баланс тела при определенных условиях [45, 46]. Один из вариантов комплексного теста такой оценки включает 4 фазы: сначала спокойное стояние испытуемого с открытыми глазами, а затем три фазы, в которых при неизменной позе испытуемому в шлеме виртуальной реальности предъявляется изображение крутящегося барабана с черными и белыми полосами, имеющего три оси вращения – условно «рыскание», «тангаж» и «крен» [47]. Трактовка результата основана на сравнении показателей миграции центра давления испытуемого на платформу в разных фазах теста.

В подобных предложениях легко заметить сходство с более ранними решениями. Например, с предложенным в 1983 г. В.Т. Пальчуном, Л.А. Лучихиным и А.Ф. Патриным «Способом диагностики скрытых вестибулярных расстройств», где размещаемому на силовой платформе «испытуемому проводят оптокинетическое раздражение зрительного анализатора при скорости чередования контрастных цветных полос от 0,7 до 1,1 Гц в течение 25–30 с с изменением направления их вращения и по увеличению частот и амплитуды волн стабилограммы более чем на 12% диагностируют наличие скрытых вестибулярных расстройств и сторону поражения» [48]. Авторы полагали, что с помощью такого способа можно выявить, например, латентную форму лабиринтита. В основе идеи – стандартизованное влияние на зрительное обеспечение позы, отличающееся от закрывания глаз (традиционного воздействия в тесте Ромберга) введением рассогласования, зрительных помех в процесс сенсорной интеграции.

Тесты с оптокинетической стимуляцией также позволили установить роль зрения в определении гравитационной оси. Траектория движения мишени под углом к реальной оси притяжения воспринималась зрительным анализатором как нормальная вертикаль, что, как считается, вызывало отклонение тела в ту же сторону [49]. С клинической точки зрения исследования оптокинетической стимуляции позволили использовать сенситизацию зрительного анализатора для выявления скрытых вестибулярных симптомов и далее для более точной диагностики латентных форм и начальных малосимптомных стадий различных заболеваний. В то же время такие работы демонстрируют роль зрения в сознательном восприятии человеком окружающего пространства и положения его тела в нем, а также в процессах быстрой адаптации к меняющимся условиям; в большинстве случаев эта роль является доминирующей.

Теоретические аспекты регуляции вертикальной позы

Одна из самых популярных сегодня теорий – концепция перевернутого маятника [50]. Она может быть в какой-то степени применима для экспериментальных исследований, в том числе касающихся «голеностопной» и «тазобедренной» стратегий стояния или колебаний центра тяжести при поддержании стабильной вертикальной позы [51], но не охватывает весь процесс регуляции позы. Ю.П. Иваненко и В.С. Гурфинкель приводят такое опровержение этой теории: при проведении стабилометрии (при спокойном стоянии испытуемого) среднее отклонение центра давления в сторону от центральной оси не имеет значительных отличий у человека и животных различных размеров – от лошади до крысы, хотя, согласно теории перевернутого маятника, это колебание должно зависеть от расстояния центра тяжести до поверхности опоры [52, 53]. Более сложные концепции позволяют преодолеть недостатки упрощенных механистических теорий. Например, гипотеза точки равновесия (англ. the equilibrium-point hypothesis) полагает основой организации позы и движения мотонейронный пул, соответствующий своей мышце и контролирующий ее. Эти пулы имеют порог возбудимости, зависящий от медленного тонического растяжения мышцы, а центральная нервная система, объединяющая их все, может контролировать как спонтанные, так и произвольные движения [54, 55]. Концепция неконтролируемого многообразия (англ. concept of the uncontrolled manifold) указывает на то, что потенциально в движениях конечностей заложено гораздо больше степеней свободы, чем используется в норме. В целом управление движениями рассматривается как динамическая система [56].

Разрабатываются и другие теории, в частности, большое значение придается интегративной роли центральной нервной системы и базальному мышечному тонусу [57]. Упрощенная схема регуляции вертикальной позы человека представлена на рис. 5, где красным отмечены возможные «точки приложения» возмущающих факторов.

 

Рис. 5. Упрощенная схема регуляции вертикальной позы человека. Выделены и условно обозначены элементы, участвующие в регуляции вертикальной позы человека, и их взаимодействие; ЦНС – центральная нервная система

 

Советскими и российскими учеными, такими как В.С. Гурфинкель, И.Б. Козловская, Ю.С. Левик и др., был внесен значительный вклад в развитие данной темы, в частности, их работы оказывают большое влияние на развитие авиакосмической медицины [58].

Обсуждаемые теории во многом хорошо систематизированы и могут быть применимы и к здоровым людям, и к пациентам с широким спектром патологий, но ни одна из них не может полностью раскрыть все аспекты поддержания вертикальной позы и ее связи с движением [59], что предполагает широкую перспективу для дальнейших исследований, в том числе с помощью новых технологий [60–62].

Общие подходы к трактовке результатов теста Ромберга

В клинической практике оценка результатов того или иного варианта пробы Ромберга чаще не количественная, а качественная, когда врач сам определяет грань между нормальными колебаниями тела человека и патологией, что вносит элемент субъективизма, характерный для оценки человеком другого человека [63]. Обычно полагают, что здоровый человек должен быть способен неподвижно стоять в простой позе Ромберга с закрытыми и открытыми глазами в течение 30 секунд и более. При усложненной пробе Ромберга в течение того же времени возможны небольшие отклонения тела, обычно более выраженные во фронтальной плоскости, особенно при малой тренированности или пожилом возрасте испытуемого. Такие отклонения быстро компенсируются, и они не приводят ни к перестановке ног, ни к падению [64, 65].

Иная ситуация наблюдается в отсутствие какой-либо органической патологии, но при наличии функционального расстройства. В таком случае характерным признаком при проведении пробы Ромберга может быть повышение устойчивости во второй фазе (при закрывании глаз) или при отвлечении внимания пациента каким-либо заданием (простые арифметические вычисления, называние слов из заданной категории и др.) [66, 67]. Что касается органических нарушений, при них целью проведения теста Ромберга может быть определение уровня или стороны поражения, тяжести состояния и адаптационных возможностей пациента.

В клинике вестибулярных нарушений обычно используют простые или усложненные варианты теста, в основном для дифференциации стороны поражения. При таком подходе считается, что тело человека отклоняется в сторону более слабого (чаще всего пораженного) лабиринта. Таким образом, он наиболее полезен в диагностике односторонних вестибулопатий с выраженным симптомом неустойчивости, таких как вестибулярный нейронит или болезнь Меньера [68, 69]. В настоящее время основным методом обследования пациентов с нарушениями вестибулярного аппарата признается определение нистагма, тогда как статокинетические тесты, в число которых входит проба Ромберга, относят к дополнительным, что актуализирует их совместное применение, например, для определения моторных возможностей человека при атрофиях и атаксиях. Здесь основное внимание обращается уже не на сторону отклонения, а на степень устойчивости, подвижности и мышечную утомляемость в целом [70]. Разница в способности сохранять равновесие в разных фазах указывает на центральный или периферический генез заболевания, в частности, при мозжечковой атаксии неустойчивость будет примерно равной в течение всей пробы или увеличиваться при закрывании глаз в том же соотношении, что при норме, тогда как при периферической полинейропатии усиление во второй фазе будет значительным [71, 72]. Таким образом, проба Ромберга имеет широкий диагностический потенциал, и для каждой врачебной специальности в вариантах ее проведения есть свои акценты и нюансы.

Стабилометрия в неврологии

Простая проба Ромберга, будучи рутинным неврологическим тестом, проводится и на первичном приеме, и для отслеживания динамики заболевания. Она входит в алгоритм стандартного неврологического осмотра [73]. Усложненная проба Ромберга используется реже, но также имеет большой диагностический потенциал, например, для определения степени тяжести болезни Паркинсона (особенно информативен шаговой вариант [74]) или для диагностики различных видов атаксий [75]. Применение силовой платформы в тестах при тех же патологиях позволяет проводить более точный анализ, фиксировать влияние проводимой терапии. Этому способствует, в том числе, возможность выделить характерные паттерны и показатели для отдельных вариантов болезни, например, для болезни Паркинсона с преобладанием тремора [76]. Стабилометрия применима в оценке функционирования системы регуляции позы и движения как в целом (регистрация скорости и точности реакций, длительности выдерживаемой нагрузки и др.), так и отдельных компонентов (при избирательном «выключении» сенсорных входов).

В настоящее время существуют отдельные документы, определяющие использование силовых платформ, – например, Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» в стандарт оснащения соответствующего отделения включена «стабилоплатформа с биологической обратной связью». В целом применение стабилометрии в практике врача-невролога, полагаем, в большей степени касается Приказа Минтруда России от 29.01.2019 № 51н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-невролог», где применение тестов на стабилоплатформе можно связать с задачами диагностики и контроля лечения (коды А/01.8 и А/03.8).

Стабилометрия в реабилитационной медицине

Связь между стабилометрическим исследованием и различными видами реабилитации, медицинской или спортивной, можно определить как отслеживание динамики восстановления функций пациента. В частности, возможно его применение при снижении общей координации и равновесия после тяжелых травм костно-суставного аппарата, особенно позвоночника или тазовых костей, при этом большее диагностическое значение будет иметь смещение центра давления во фронтальной плоскости, показатели площади статокинезиограммы и «индекс энергозатрат» [77]. В таких случаях, как постинсультные состояния, для которых характерна асимметрия поражения двигательного аппарата, наиболее важную роль будет играть смещение центра давления во фронтальной плоскости, при этом эффективность реабилитации будет доказывать его возвращение из области здоровой ноги в середину, то есть в область нормальной проекции центра тяжести человека [78].

Достижение симметрии в поддержании равновесия также является одной из целей восстановления после переломов и травм связочного аппарата нижней конечности [79]. В спортивной реабилитации в конце курса возможно включение усложненных проб Ромберга, в том числе для принятия решения о том, может ли человек вернуться к тренировкам [80]. С помощью джойстика, размещенного на силовой платформе, можно также выявить динамику восстановления силы и точности движений в верхней конечности в процессе реабилитационной терапии [81].

Профессиональные стандарты применения стабилометрии в данной области в основном регламентированы Приказом Минтруда России от 03.05.2018 № 572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации»; для физической и реабилитационной медицины представлены коды А/01.8, А/02.8, А/03.8, для лечебной физкультуры и спортивной медицины ‒ код D/01.8.

Стабилометрия в травматологии и ортопедии

Вопреки часто встречающемуся мнению, в России травматология и ортопедия сегодня не являются областью, в которой наиболее широко используется стабилометрия [2]. В современной литературе можно встретить ограниченный набор рекомендаций – в их числе, например, индивидуальный подбор эндопротезов, протезов и ортезов, оценка восстановления подвижности и функциональности конечности после травм [62]. Последнее направление тесно примыкает к спортивной медицине и также может быть актуально для врачей этой специальности.

Стабилометрия применяется для оценки риска падений, но их патогенез можно рассматривать с разных точек зрения, например, в контексте уменьшения плотности костей вследствие возрастных изменений, дефицита минералов и витамина D, врожденных нарушений формирования костно-суставного аппарата [82, 83]. Однако следует отметить, что часто данные состояния в той или иной степени связаны с уже упомянутыми нарушениями работы вестибулярного аппарата или эндокринной системы, а сами подобные работы проводятся ортопедами и травматологами совместно с вестибулологами или эндокринологами [84, 85]. Конечно, стабилометрия не является прямым методом диагностики остеопороза или других подобных патологий, основная цель ее применения – оценка функции.

С формальной точки зрения применение стабилометрии в травматологии и ортопедии можно связать с Приказом Минтруда России от 12.11.2018 № 698н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач травматолог-ортопед» в контексте диагностических задач и мониторинга состояний пациента (коды А/01.8, А/03.8, В/03.8 и др.).

Стабилометрия в оториноларингологии

Клинические цели применения силовых платформ в оториноларингологии обусловлены физиологическим смыслом применения метода, конкретно – возможностью интегральной оценки вестибулярной функции, отличающейся в изучаемых аспектах от электронистагмографии и ротационного тестирования, на основе параметров взаимодействия человека с опорной поверхностью; оценки сенсорной организации поддержания вертикальной позы по опорным реакциям при искусственном выборочном ограничении естественной сигнализации от сенсорных систем; оценки регуляции вертикальной позы с учетом различной способности к сенсорной интеграции, в том числе с использованием биологической обратной связи по опорной реакции. Реабилитационные задачи здесь решаются за счет нацеленной перестройки управления балансом тела с помощью создания биологической обратной связи по опорной реакции [86]. Целеполагание определяется различным уровнем доказательности результатов применения [85, 87] по состоянию на текущий момент. Формальные задачи применения стабилометрии можно связать с Приказом Минтруда России от 04.08.2017 № 612н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-оториноларинголог» (коды А/01.8 и А/03.8).

Заключение

Эволюция теста Ромберга от определения наличия или отсутствия нарушения заднего спинно-мозжечкового тракта при спинной сухотке (нейросифилисе) проходила преимущественно в направлении появления разнообразных методик, базирующихся на оценке соотношения зрительного и проприоцептивного компонентов сенсорной организации вертикальной позы. Использование таких более «продвинутых» тестов, в том числе с применением силовых платформ, обеспечило возможность количественной оценки и изменения сенсорных условий, что позволило получить значительно более объективный инструмент для исследования системы поддержания позы и движений. Таким образом, тесты, восходящие к тесту Ромберга, но проводимые на силовой платформе, можно рассматривать как количественный анализ работы сенсорных систем, участвующих в обеспечении вертикальной позы человека.

Ценность количественных тестов для практической медицины связывается с диагностическими мероприятиями и контролем лечения или реабилитации. Высокая эффективность применения силовых платформ для оценки вертикальной устойчивости уже продемонстрирована при целом ряде неврологических заболеваний, таких как постинсультные расстройства, атаксии, а также в оториноларингологии для диагностики головокружений различного генеза. В области травматологии и ортопедии такие методы применяются для оценки функционального состояния конечностей, подбора протезов и ортезов.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

А.И. Мезенчук – поиск и анализ литературы, написание текста, подготовка рисунков; О.В. Кубряк – концепция и дизайн статьи, написание и редактирование текста, подготовка рисунков. Оба автора прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Александре Чистоусовой за помощь в подготовке рисунка 5, который задумывался как вариант упрощенного графического обобщения сведений из разных источников.

About the authors

Anastasia I. Mezenchuk

Research Institute of Normal Physiology named after P.K. Anokhin

Author for correspondence.
Email: o.mezenchuk@nphys.ru
ORCID iD: 0000-0002-7281-456X

Laboratorian, Laboratory of Human Physiology Functional State

Russian Federation, ul. Baltiyskaya 8, Moscow, 125315

Oleg V. Kubryak

Research Institute of Normal Physiology named after P.K. Anokhin

Email: o.kubryak@nphys.ru
ORCID iD: 0000-0001-7296-5280

Doctor of Biol. Sci., Head of Laboratory of Human Physiology Functional State

Russian Federation, ul. Baltiyskaya 8, Moscow, 125315

References

Supplementary files