Almanac of Clinical MedicineAlmanac of Clinical MedicineАльманах клинической медицины2072-05052587-9294Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)88810.18786/2072-0505-2018-46-5-514-521CLINICAL CASESКЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯIgG4-associated sclerosing cholangitis: a diagnosis that may change the course of events (review of the literature and a clinical case)IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит – диагноз, который может изменить ход событий (обзор литературы и клиническое наблюдение)VinnitskayaE. V.ВинницкаяЕ. В.
Russian Federation

Elena V. Vinnitskaya - MD, PhD, Head of the Department of Hepatology.

86 Entuziastov shosse, Moscow, 111123.

Tel.: +7 (909) 905 90 42.

Винницкая Елена Владимировна – доктор медицинских наук, заведующая отделом гепатологии.

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

Тел.: +7 (909) 905 90 42.

evinn@mail.ruKhaimenovaT. Yu.ХайменоваТ. Ю.
Russian Federation

Tatiana Yu. Khaimenova - MD, PhD, Head of the Department of Chronic Liver Diseases.

86 Entuziastov shosse, Moscow, 111123.

 

Хайменова Татьяна Юрьевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением хронических заболеваний печени.

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

 

SbikinaE. S.СбикинаЕ. С.

Evgeniya S. Sbikina - MD, Assistant, Research Department of Hepatology.

86 Entuziastov shosse, Moscow, 111123.

 

Сбикина Евгения Сергеевна – врач-лаборант научно-исследовательского отдела гепатологии.

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

 

AlexandrovaR. I.АлександроваР. И.

Raisa I. Alexandrova - MD, Radiologist, Department of Radiology.

86 Entuziastov shosse, Moscow, 111123.

 

Александрова Раиса Игоревна – врач-рентгенолог, отделение рентгенологии.

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

 

SandlerYu. G.СандлерЮ. Г.

Yuliya G. Sandler - MD, PhD, Senior Research Fellow, Research Department of Hepatology.

86 Entuziastov shosse, Moscow, 111123.

 

Сандлер Юлия Григорьевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела гепатологии.

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

 

Moscow Clinical Scientific and Practical Center named after A.S. LoginovГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ)191120184655145211711201817112018Copyright ©; 2018, Vinnitskaya E.V., Khaimenova T.Y., Sbikina E.S., Alexandrova R.I., Sandler Y.G.Copyright ©; 2018, Винницкая Е.В., Хайменова Т.Ю., Сбикина Е.С., Александрова Р.И., Сандлер Ю.Г.2018Vinnitskaya E.V., Khaimenova T.Y., Sbikina E.S., Alexandrova R.I., Sandler Y.G.Винницкая Е.В., Хайменова Т.Ю., Сбикина Е.С., Александрова Р.И., Сандлер Ю.Г.https://creativecommons.org/licenses/by/4.0https://almclinmed.ru/jour/article/view/888

Immunoglobulin G4-associated sclerosing cholangitis (IgG4-SC) can mimic primary sclerosing cholangitis, cholangiocarcinoma, and pancreatic adenocarcinoma. Its proper diagnosis allows for an adequate therapy and an improvement of the outcomes. The article presents a short literature review with an emphasis on the challenging diagnostic and therapeutic aspects, illustrated by a clinical case. The diagnosis of IgG4-SC is based on a combination of biochemical, radiological and histological signs and symptoms, including elevated levels of serum IgG4, intra- and extrahepatic biliary strictures detected by magnetic resonance cholangiography, and multifocal IgG4-lymphoplasmic infiltrations, sclerosing fibrosis of the bile ducts, seen at morphological assessment. Glucocorticoids (GCS) are the first line agents to achieve remission in patients with IgG4-SC. Most patients respond well to the systemic GCS. However, about 20% of patients (mostly those with extensive sclerotic intra- and/or extrahepatic abnormalities and signs of advanced disease / cirrhosis) show an insufficient or no response from the beginning of the treatment. The clinical case illustrates that timely verification of the IgG4-SC diagnosis may have an important prognostic value. The case history of a 62-year old female patient confirms the difficulties of the early diagnosis of the disease: for a relatively long time, the patient had the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Delay with GCS prescription (the treatment was initiated only at the stage of liver cirrhosis) had led to the lack of clinical efficacy and development of complications, such as relapsing cholangitis with advanced biliary strictures. In patients with suspected primary sclerosing cholangitis, timely differential diagnosis with IgG4-SC is relevant, because early GCS administration can slow the progression of the disease.

Иммуноглобулин G4-ассоциированный склерозирующий  холангит (IgG4-СХ) может имитировать первичный склерозирующий холангит, холангиокарциному, аденокарциному поджелудочной  железы. Своевременная диагностика позволяет  проводить  адекватную  терапию и улучшать прогноз заболевания. В настоящей статье  представлен   краткий  обзор  литературы  с акцентом  на  аспектах, вызывающих диагностические    и    терапевтические    трудности, проиллюстрированные клиническим примером. Диагностика  IgG4-СХ основана  на сочетании   биохимических,   радиологических и   гистологических   признаков,   среди   которых – повышенный уровень  IgG4 в сыворотке крови, внутрипеченочные и внепеченочные билиарные стриктуры, выявляемые при магнитно-резонансной холангиографии, и мультифокальные IgG4-лимфоплазматические инфильтрации, склерозирующий фиброз желчных протоков, определяемые морфологически. Глюкокортикостероиды (ГКС) – препараты  первой  линии для достижения  ремиссии  у пациентов  с IgG4-СХ. Большинство  пациентов  хорошо реагируют на терапию системными ГКС. Однако около 20% больных (чаще это пациенты с выраженными  склерозирующими  внутрипеченочными  и/или внепеченочными изменениями и признаками  продвинутого  заболевания на стадии цирроза  печени) имеют неполный ответ  или  изначально   не  отвечают  на  лечение. Приведенное  клиническое наблюдение наглядно  демонстрирует,  что  своевременная верификация  диагноза IgG4-СХ может иметь важное прогностическое  значение. История болезни  пациентки 62 лет подтверждает  трудности ранней диагностики заболевания: достаточно длительное  время диагнозом пациентки был первичный склерозирующий холангит. Несвоевременное назначение  ГКС  (терапия была назначена уже на стадии цирроза  печени) привело  к отсутствию клинической  эффективности и развитию  осложнений  – рецидивирующему холангиту на фоне  выраженных  билиарных стриктур. Пациентам с подозрением на первичный  склерозирующий  холангит целесообразно  своевременно проводить  дифференциальный диагноз с IgG4-СХ, поскольку раннее назначение  ГКС позволяет  замедлить  прогрессирование заболевания.

 

IgG4-associated sclerosing cholangitisprimary sclerosing cholangitisimmunoglobulin G4glucocorticoidIgG4-ассоциированный склерозирующий холангитпервичный склерозирующий холангитиммуноглобулины G4глюкокортикостероиды1. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, AkamizuT, Azumi A, Carruthers MN, Chari ST, Della-Torre E, Frulloni L, Goto H, Hart PA, Kamisawa T, Kawa S, Kawano M, Kim MH, Kodama Y, Kubota K, Lerch MM, Lohr M, Masaki Y, Matsui S, Mimori T, Nakamura S, Nakazawa T, Ohara H, Okazaki K, Ryu JH, Saeki T, Schleinitz N, Shimatsu A, Shimosegawa T, Takahashi H, Takahira M, Tanaka A, Topazian M, Umehara H, Webster GJ, Witzig TE, Yamamoto M, Zhang W, Chiba T, Stone JH; Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1688-99. doi: 10.1002/art.39132.2. Okazaki K, Chiba T. Autoimmune related pancreatitis. Gut. 2002;51(1):1-4. doi: 10.1136/gut.51.1.1.3. Василенко ВВ, Виноградов ДЛ, Бурлакова АС. IgG4-сопряженная патология: состояние проблемы. Архивъ внутренней медицины. 2017;7(2):95-106. doi: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-95-106.4. Soliotis F, Mavragani CP, Plastiras SC, Rontogianni D, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. IgG4-related disease: a rheumatologist's perspective. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(5): 724-7.5. Li Y, Zhou L, Zhao X, Song W, Karunaratna N, Wang B. The importance of IgG4 screening in patients diagnosed with primary sclerosing cholangitis in the past: A case rediagnosed as IgG4-SC after 10 years. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5628. doi: 10.1097/MD.0000000000005628.6. Okazaki K, Uchida K, Matsushita M, Takaoka M. Autoimmune pancreatitis. Intern Med. 2005;44(12):1215-23. doi: 10.2169/internalmedicine.44.1215.7. Culver EL, Chapman RW. Systematic review: management options for primary sclerosing cholangitis and its variant forms - IgG4-associated cholangitis and overlap with autoimmune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(12):1273-91. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04658.x.8. Raina A, Greer JB, Whitcomb DC. Serology in autoimmune pancreatitis. Minerva Gastroenterol Dietol. 2008;54(4):375-87.9. Mihai S, Chiriac MT, Herrero-Gonzalez JE, Goodall M, Jefferis R, Savage CO, Zillikens D, Sitaru C. IgG4 autoantibodies induce dermalepidermal separation. J Cell Mol Med. 2007;11 (5):1117-28. doi: 10.1111/j.1582-4934.2007.00081.x.10. Zhou XP, Liu B, Xu Q, Yang Y, He CX, Zuo YG, Liu YH. Serum levels of immunoglobulins G1 and G4 targeting the non-collagenous 16A domain of BP180 reflect bullous pemphigoid activity and predict bad prognosis. J Dermatol. 2016;43(2):141-8. doi: 10.1111/1346-8138.13051.11. Ryu JH, Horie R, Sekiguchi H, Peikert T, Yi ES. Spectrum of disorders associated with elevated serum IgG4 levels encountered in clinical practice. Int J Rheumatol. 2012;2012:232960. doi: 10.1155/2012/232960.12. Wallace ZS, Deshpande V, Mattoo H, Mahajan VS, Kulikova M, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease: clinical and laboratory features in one hundred twenty-five patients. Arthritis Rheumatol. 2015;67(9):2466-75. doi: 10.1002/art.39205.13. Nirula A, Glaser SM, Kalled SL, Taylor FR. What is IgG4? A review of the biology of a unique immunoglobulin subtype. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(1):119-24. doi: 10.1097/BOR.0b013e3283412fd4.14. Буеверов АО, Кучерявый ЮА. IgG4-ассоциированная болезнь: монография. М.: Форте Принт; 2014. 128 с.15. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Оганесян ТС. Аутоиммунный панкреатит: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2012;84(2):56-61.16. Ghazale A, Chari ST, Zhang L, Smyrk TC, Takahashi N, Levy MJ, Topazian MD, Clain JE, Pearson RK, Petersen BT, Vege SS, Lindor K, Farnell MB. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology. 2008;134(3):706- 15. doi: 10.1053/j.gastro.2007.12.009.17. Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, Pillai SS, Stone JH. IgG4-related disease. Annu Rev Pathol. 2014;9:315-47. doi: 10.1146/annurev-pathol-012513-104708.18. Deshpande V. The pathology of IgG4-related disease: critical issues and challenges. Semin Diagn Pathol. 2012;29(4):191-6. doi: 10.1053/j.semdp.2012.08.001.19. Graham RP, Smyrk TC, Chari ST, Takahashi N, Zhang L. Isolated IgG4-related sclerosing cholangitis: a report of 9 cases. Hum Pathol. 2014;45(8):1722-9. doi: 10.1016/j.humpath.2014.04.006.20. Moon SH, Kim MH, Lee JK, Baek S, Woo YS, Cho DH, Oh D, Song TJ, Park DH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Development of a scoring system for differentiating IgG4-related sclerosing cholangitis from primary sclerosing cholangitis. J Gastroenterol. 2017;52(4):483- 93. doi: 10.1007/s00535-016-1246-5.21. Mizushima I, Inoue D, Yamamoto M, Yamada K, Saeki T, Ubara Y, Matsui S, Masaki Y, Wada T, Kasashima S, Harada K, Takahashi H, Notohara K, Nakanuma Y, Umehara H, Yamagishi M, Kawano M. Clinical course after corticosteroid therapy in IgG4-related aortitis/ periaortitis and periarteritis: a retrospective multicenter study. Arthritis Res Ther. 2014;16(4):R156. doi: 10.1186/ar4671.22. Kamisawa T, Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease. World J Gastroenterol. 2008;14(25):3948-55. doi: 10.3748/wjg.14.3948.23. Sandanayake NS, Church NI, Chapman MH, Johnson GJ, Dhar DK, Amin Z, Deheragoda MG, Novelli M, Winstanley A, Rodriguez-Justo M, Hatfield AR, Pereira SP,Webster GJ. Presentation and management of post-treatment relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10): 1089-96. doi: 10.1016/j.cgh.2009.03.021.24. Bjornsson E, Chari S, Silveira M, Gossard A, Takahashi N, Smyrk T, Lindor K. Primary sclerosing cholangitis associated with elevated immunoglobulin G4: clinical characteristics and response to therapy. Am J Ther. 2011; 18(3): 198-205. doi: 10.1097/MJT.0b013e3181c9dac6.