MD, PhD, Professor, Chair of Neurology, Postgraduate Training Faculty
д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей
The scope of the review is the problem of differential diagnosis between stroke and peripheral vestibulopathy in patients with acute vestibular vertigo. A vertebrobasilar stroke manifesting with the isolated vertigo has been previously recognized to be extremely rare, and the symptoms have been related to the involvement of peripheral parts of the vestibular analyzer. Recently there has been growing evidence that the isolated vertigo syndrome is commonly related to the central involvement of the vestibular analyzer. The author presents published clinical cases of acute cerebrovascular accident with a single symptom of acute vestibular vertigo. It can be also a symptom of a hemispheric stroke due to an injury of vestibular pathways connecting the vestibular nuclei with the parietal cortex. These observations extend the understanding of the common classic pathognomonic picture of central vestibular vertigo, which implies that its development is related exclusively to the brain matter lesion in vestibulobasilar stroke.
Current clinical rating scales and tests (NIHSS, FAST) used for the diagnosis of an acute stroke, are frequently not sensitive to the vertebrobasilar stroke, and neuroimaging, including brain magnetic resonance imaging at DWI mode, may give false negative results. The most informative differential diagnostic method in acute vestibular syndrome is an otoneurological assessment including identification of nystagmus characteristics and head turn impulse test, for the assessment of vestibuloocular reflex and at bed tests (for example, tests included into the HINTS PLUS protocol). In this regard, it is important that neurology specialists in regional vascular centers and departments for acute cerebrovascular care should master the otoneurological assessment skills.
Обзор посвящен проблеме дифференциальной диагностики инсульта и периферической вестибулопатии при развитии у пациентов острого вестибулярного головокружения. Ранее инсульт в вертебрально-базилярном бассейне, проявляющийся симптомом так называемого изолированного головокружения, считали чрезвычайно редким, а симптоматику связывали с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора. В последнее время, напротив, появляется все больше доказательств того, что симптом изолированного головокружения часто связан с центральным поражением вестибулярного анализатора. Автор приводит примеры опубликованных клинических наблюдений острого нарушения мозгового кровообращения, единственным проявлением которого было остро развившееся вестибулярное головокружение. Оно также может быть симптомом инсульта полушарной локализации за счет повреждения вестибуло-кортикальных путей, связывающих вестибулярные ядра с корой теменной доли. Эти наблюдения расширяют взгляды на общепринятую классическую патогномоничную картину центрального вестибулярного головокружения, согласно которой его развитие обусловлено исключительно очагом поражения вещества головного мозга при инсульте в вертебрально-базилярном бассейне.
В случае развития инсульта в вертебрально-базилярном бассейне современные клинические оценочные шкалы и тесты (шкала NIHSS, тест FAST), используемые при диагностике острого инсульта, часто оказываются нечувствительными, а нейровизуализационное исследование, в том числе с применением магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме DWI, может давать ложноотрицательный результат. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики при остром вестибулярном синдроме признано отоневрологическое обследование, включающее определение особенностей нистагма и пробу Хальмаги для оценки вестибулоокулярного рефлекса и пособия непосредственно «у постели больного» (например, тесты, входящие в протокол HINTS Plus). В этой связи подчеркнута важность освоения навыков отоневрологического осмотра специалистами-неврологами региональных сосудистых центров и отделений для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.