MD, PhD, Professor, Head of Department of Dermatovenereology and Dermatooncology, Postgraduate Training Faculty
д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и дерматоонкологии факультета усовершенствования врачей
MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Morphological Diagnostics and Laboratory of Dermatooncology
канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отделения морфологической диагностики и лаборатории дерматоонкологии
MD, PhD, Senior Research Fellow, Department of Dermatovenereology
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения дерматовенерологии
MD, PhD, Head of Department of Morphological Diagnostics
д-р мед. наук, руководитель отделения морфологической диагностики
Medical Physician of the Department of Dermatovenereology
врач отделения дерматовенерологии
Junior Researcher Fellow, Department of Dermatovenereology
мл. науч. сотр. отделения дерматовенерологии
MD, PhD, Professor, Leading Research Fellow, Department of Dermatovenereology and Laboratory of Dermatooncology, Professor of Department of Dermatovenereology and Dermatooncology, Postgraduate Training Faculty
д-р мед. наук, профессор, вед. науч. сотр. отделения дерматовенерологии и лаборатории дерматоонкологии, профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии факультета усовершенствования врачей
A combination of vulgar pemphigus and toxic epidermal necrolysis is an extremely rare and clinically complex comorbidity characterized by divergent immune mechanisms of skin damage. We present a case report of a 33-year old patient with rapidly progressive bullous and erosive skin lesions. Immunofluorescence studies showed IgG and the C3 complement component deposits in the intercellular epidermal contacts; the diagnosis of vulgar pemphigus was confirmed. The Pemphigus Disease Area Index (PDAI) at the moment of maximal clinical symptoms was 78. Just before the hospitalization, the patient had been treated with antibiotics. Pathomorphological examination showed virtually total intra-epidermal detachment of the epidermis, in addition to IgG and C3 complement component deposits found by direct immunofluorescence. These findings, combined with clinical manifestations characteristic of toxic epidermal necrolysis, allowed to suspect two diseases. For 9 weeks, the patient was treated with high dose systemic glucocorticosteroids and plasmapheresis, which led to stabilization of the disease. At week 9 from the day of hospitalization, there was a dramatic deterioration in the patient’s condition. At week 10 of the hospitalization, rituximab was added to high dose systemic glucocorticosteroids resulting in clinical improvement at week 13. By week 24 after the treatment initiation, a significant clinical result was achieved, seen as complete epithelialization of the erosions and stable remission of the skin disease.
The treatment strategy chosen has led to simultaneous exhaustion of B cell pool responsible for production of pathogenic auto-antibodies in pemphigus and to significant suppression of cell immunity, which plays a key role in toxic epidermal necrolysis. Toxic epidermal necrolysis should be excluded in patients with pemphigus, especially with atypical rapidly progressive course and medication-associated. Immunofluorescence methods play a decisive role in the diagnosis of these comorbid disorders. Combination therapy with rituximab and corticosteroids can be considered as a strategy targeting the pathogenic pathways of both diseases. This case report highlights the need for a thorough diagnostic analysis and the development of clear management algorithms for such complex cases.
Сочетание вульгарной пузырчатки и токсического эпидермального некролиза представляет собой крайне редкую и клинически сложную коморбидную патологию, характеризующуюся разнонаправленными иммунными механизмами повреждения кожи. В статье на клиническом примере показаны трудности дифференциальной диагностики и терапевтического выбора, обусловленные необходимостью одновременного воздействия на гуморальный и клеточный звенья иммунитета.
Описано клиническое наблюдение пациента 33 лет с быстропрогрессирующим буллезно-эрозивным поражением кожи. При проведении иммуноморфологического исследования выявлено отложение IgG и С3-компонента комплемента в зоне межклеточных контактов эпидермиса, подтвержден диагноз вульгарной пузырчатки. Индекс площади поражения при пузырчатке (PDAI) на пике клинических проявлений составил 78 баллов. Непосредственно перед госпитализацией пациент получал курс антибиотиков. Наряду с обнаружением отложения IgG и С3-компонента комплемента методом прямой иммунофлуоресценции выявлено практически тотальное внутриэпидермальное отслоение эпидермиса при патоморфологическом исследовании, что в сочетании с развитием клинической картины, характерной для токсического эпидермального некролиза, позволило заподозрить наличие двух диагнозов. В течение 9 недель проводилось лечение высокими дозами системных глюкокортикостероидов в сочетании с плазмаферезом, в результате курса терапии состояние удалось стабилизировать. На 9-й неделе от момента госпитализации отмечено резкое ухудшение состояния пациента. На 10-й неделе госпитализации к лечению высокими дозами системных глюкокортикостероидов добавлен ритуксимаб, что привело к положительному клиническому эффекту уже на 13-й неделе. Через 24 недели от начала лечения достигнут значительный клинический результат: полная эпителизация эрозий и стойкая ремиссия кожного процесса.
Выбранная терапевтическая тактика привела к одновременному истощению пула В-лимфоцитов, ответственных за продукцию патогенных аутоантител при пузырчатке, и значимой супрессии системы клеточного иммунитета, ключевой при токсическом эпидермальном некролизе. У пациентов с пузырчаткой, особенно с атипичным, быстропрогрессирующим течением и на фоне приема лекарственных средств, следует исключать развитие токсического эпидермального некролиза. Методы иммунофлуоресцентного исследования играют решающую роль в диагностике таких сочетанных состояний. Комбинированную терапию ритуксимабом и глюкокортикостероидами можно рассматривать как стратегию воздействия на патогенетические звенья обоих заболеваний. Данное наблюдение подчеркивает необходимость тщательного диагностического анализа и разработки четких алгоритмов ведения подобных сложных случаев.