Almanac of Clinical MedicineAlmanac of Clinical MedicineАльманах клинической медицины2072-05052587-9294Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)170510.18786/2072-0505-2022-50-023CLINICAL CASESКЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯResearch ArticleThe favorable outcome of subsequent pregnancy in a patient with a history of obstetric atypical hemolytic uremic syndromeБлагоприятный исход повторной беременности у пациентки с акушерским атипичным гемолитико-уремическим синдромом в анамнезеhttps://orcid.org/0000-0002-7686-9816ProkopenkoElena I.ПрокопенкоЕлена Ивановна
Russian Federation

MD, PhD, Senior Research Fellow, Surgical Department of Kidney Transplantation; Professor, Chair of Transplantology, Nephrology and Artificial Organs, Postgraduate Training Faculty1; Nephrologist, Scientific Advisory Department2

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. хирургического отделения трансплантации почки, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей1; врач-нефролог научно-консультативного отделения2

renalnephron@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0003-3150-2655GuryevaVera M.ГурьеваВера Маратовна
Russian Federation

MD, PhD, Leading Research Fellow, Obstetric Physiological Department

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. акушерского физиологического отделения

helgin99@gmail.comMoscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and GynecologyГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»220720225021331380907202219072022Copyright ©; 2022, Prokopenko E.I., Guryeva V.M.Copyright ©; 2022, Прокопенко Е.И., Гурьева В.М.2022Prokopenko E.I., Guryeva V.M.Прокопенко Е.И., Гурьева В.М.https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0https://almclinmed.ru/jour/article/view/1705

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is a severe life-threatening disease associated with uncontrolled activation of alternative complement pathway. Obstetric aHUS, which develops in pregnant women and puerperas, is characterized by a particularly severe course with multiple organ failure, high death risk and end-stage renal disease. The prognosis of patients with obstetric aHUS has changed dramatically after the introduction of eculizumab, a monoclonal antibody to C5 complement component, into clinical practice. With timely initiation of the complement blocking therapy, the patients would not only survive, but also completely restore the function of the affected organs. Naturally, the question arises on the possibility of repeated pregnancies in women with previous obstetric aHUS and on the strategy of pregnancy management.

The paper describes a clinical case of successful treatment with eculizumab for obstetric aHUS in the third trimester of the first pregnancy in a young and previously healthy woman, and the management of her second pregnancy. A 23-year old woman at 35-36 weeks of her first pregnancy developed the clinical picture of obstetric thrombotic microangiopathy, which was interpreted as a manifestation of severe preeclampsia and HELLP syndrome. However, after an emergency surgical delivery, the patient's condition continued to deteriorate despite the plasma exchange procedure. After exclusion of the other causes of thrombotic microangiopathy, aHUS was diagnosed and treatment with eculizumab was started, which resulted in complete recovery. No aHUS-associated mutations were identified. The complement inhibitor treatment was discontinued after 12 months. Four years after the first birth, the patient had a second pregnancy after preconception planning. During pregnancy, the patient was closely monitored for a timely identification of potential complications and had prevention of placental complications with acetylsalicylic acid and low molecular weight heparin. No aHUS recurrence and/or other complications were observed, and the patient did not require treatment with eculizumab during pregnancy. Elective caesarean section was performed at 39 week of gestation. A healthy boy was born with a bodyweight of 3370 g, a height of 50 cm, and Apgar score 8-9.

In women with obstetric aHUS history, a favorable outcome of repeated pregnancies is possible, in some cases even without any prophylactic use of complement-blocking therapy, provided that with complete remission of aHUS has been achieved, with close monitoring during gestation and prevention of placenta-associated complications.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) представляет собой тяжелое, угрожающее жизни заболевание, связанное с неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента. Акушерский аГУС, развивающийся у беременных и родильниц, отличается особенно тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности, высоким риском летального исхода и терминальной хронической почечной недостаточности. Прогноз пациенток с акушерским аГУС кардинальным образом изменился в благоприятную сторону после введения в клиническую практику экулизумаба – препарата моноклональных антител к C5-компоненту комплемента: на фоне своевременно начатого применения комплемент-блокирующей терапии пациентки не только выживают, но и полностью восстанавливают функцию пораженных органов. Закономерно возникает вопрос о возможности повторной беременности у женщин, перенесших акушерский аГУС, и тактике ведения такой беременности.

В статье описывается клиническое наблюдение, представляющее опыт успешного лечения экулизумабом акушерского аГУС, развившегося в третьем триместре первой беременности у молодой ранее здоровой женщины, и ведения повторной беременности у этой же пациентки. У беременной 23 лет при сроке 35–36 недель первой беременности развилась клиническая картина акушерской тромботической микроангиопатии, которая была расценена как проявление тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома. Однако после экстренного оперативного родоразрешения состояние пациентки продолжало ухудшаться, несмотря на проведение плазмообмена. После исключения других причин акушерской тромботической микроангиопатии был диагностирован аГУС и начато лечение экулизумабом, которое привело к полному выздоровлению. Мутаций, ответственных за развитие аГУС, у пациентки не выявлено, комплемент-блокирующая терапия была прекращена через 12 месяцев после ее начала. Через 4 года после первых родов у пациентки после планирования наступила повторная беременность. В период гестации осуществлялось тщательное наблюдение с целью своевременного выявления возможных осложнений, а также профилактика плацентарных осложнений с помощью ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярного гепарина. Рецидивов аГУС и других осложнений не наблюдалось, применения экулизумаба во время беременности не потребовалось. Беременность завершилась плановым кесаревым сечением при сроке гестации 39 недель. Родился здоровый мальчик с массой 3370 г, ростом 50 см, оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.

У женщин, перенесших акушерский аГУС, благоприятный исход повторных беременностей возможен, в ряде случаев – даже без профилактического использования комплемент-блокирующей терапии, при условии ремиссии заболевания, тщательного наблюдения в период гестации и профилактики осложнений, ассоциированных с плацентой.

obstetric atypical hemolytic uremic syndromeeculizumabsubsequent pregnancypreeclampsia preventionакушерский атипичный гемолитико-уремический синдромэкулизумабповторная беременностьпрофилактика преэклампсииYan K, Desai K, Gullapalli L, Druyts E, Balijepalli C. Epidemiology of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: A Systematic Literature Review. Clin Epidemiol. 2020;12:295–305. doi: 10.2147/CLEP.S245642.Bruel A, Kavanagh D, Noris M, Delmas Y, Wong EKS, Bresin E, Provôt F, Brocklebank V, Mele C, Remuzzi G, Loirat C, Frémeaux-Bacchi V, Fakhouri F. Hemolytic Uremic Syndrome in Pregnancy and Postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1237–1247. doi: 10.2215/CJN.00280117.Bommer M, Wölfle-Guter M, Bohl S, Kuchenbauer F. The Differential Diagnosis and Treatment of Thrombotic Microangiopathies. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(19):327–334. doi: 10.3238/arztebl.2018.0327.Turkmen K, Baloglu I, Ozer H. C3 glomerulopathy and atypical hemolytic uremic syndrome: an updated review of the literature on alternative complement pathway disorders. Int Urol Nephrol. 2021;53(10):2067–2080. doi: 10.1007/s11255-020-02729-y.Kozlovskaya NL, Korotchaeva YV, Bobrova LA. Adverse outcomes in obstetric-atypical haemolytic uraemic syndrome: a case series analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(17):2853–2859. doi: 10.1080/14767058.2018.1450381.Korotchaeva YuV, Kozlovskaya NL, Shifman EM, Guryeva VM, Apresyan SV. [Atypical hemolytic uremic syndrome and pre-eclampsia: cause or effect?]. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2021;20(4):55–63. Russian. doi: 10.20953/1726-1678-2021-4-55-63.Коротчаева ЮВ, Козловская НЛ, Шифман ЕМ, Гурьева ВМ, Апресян С.В. Атипичный гемолитико-уремический синдром и преэклампсия: причина или следствие? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(4):55–63. doi: 10.20953/1726-1678-2021-4-55-63.Fakhouri F, Scully M, Ardissino G, Al-Dakkak I, Miller B, Rondeau E. Pregnancy-triggered atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): a Global aHUS Registry analysis. J Nephrol. 2021;34(5):1581–1590. doi: 10.1007/s40620-021-01025-x.Huerta A, Arjona E, Portoles J, Lopez-Sanchez P, Rabasco C, Espinosa M, Cavero T, Blasco M, Cao M, Manrique J, Cabello-Chavez V, Suñer M, Heras M, Fulladosa X, Belmar L, Sempere A, Peralta C, Castillo L, Arnau A, Praga M, Rodriguez de Cordoba S. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018;93(2):450–459. doi: 10.1016/j.kint.2017.06.022.Kumar D, King M, Jim B, Acharya A. Recurrent case of pregnancy-induced atypical haemolytic uremic syndrome (P-aHUS). BMJ Case Rep. 2019;12(1):bcr-2018-226571. doi: 10.1136/bcr-2018-226571.Gaggl M, Aigner C, Csuka D, Szilágyi Á, Prohászka Z, Kain R, Haninger N, Knechtelsdorfer M, Sunder-Plassmann R, Sunder-Plassmann G, Schmidt A. Maternal and Fetal Outcomes of Pregnancies in Women with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):1020–1029. doi: 10.1681/ASN.2016090995.Fakhouri F, Scully M, Provôt F, Blasco M, Coppo P, Noris M, Paizis K, Kavanagh D, Pène F, Quezada S, Hertig A, Kissling S, O'Brien P, Delmas Y, Alberio L, Winer N, Veyradier A, Cataland S, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C, Remuzzi G, Tsatsaris V. Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group. Blood. 2020;136(19):2103–2117. doi: 10.1182/blood.2020005221.Ulitkina ON, Filippovskaya ZS, Prokopenko EI, Ovezov AM, Likhvantsev VV. Successful treatment for atypical hemolytic uremic syndrome in a puerpera. General Reanimatology. 2015;11(6):61–68. doi: 10.15360/1813-9779-2015-6-61-68.Улиткина ОН, Филипповская ЖС, Прокопенко ЕИ, Овезов АМ, Лихванцев ВВ. Успешное лечение атипичного гемолитико-уремического синдрома у родильницы. Общая реаниматология. 2015;11(6):61–68. doi: 10.15360/1813-9779-2015-6-61-68.Fakhouri F, Roumenina L, Provot F, Sallée M, Caillard S, Couzi L, Essig M, Ribes D, Dragon-Durey MA, Bridoux F, Rondeau E, Frémeaux-Bacchi V. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):859–867. doi: 10.1681/ASN.2009070706.Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C, Bingham C, Cohen DJ, Delmas Y, Douglas K, Eitner F, Feldkamp T, Fouque D, Furman RR, Gaber O, Herthelius M, Hourmant M, Karpman D, Lebranchu Y, Mariat C, Menne J, Moulin B, Nürnberger J, Ogawa M, Remuzzi G, Richard T, Sberro-Soussan R, Severino B, Sheerin NS, Trivelli A, Zimmerhackl LB, Goodship T, Loirat C. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2169–2181. doi: 10.1056/NEJMoa1208981.Greenbaum LA, Fila M, Ardissino G, Al-Akash SI, Evans J, Henning P, Lieberman KV, Maringhini S, Pape L, Rees L, van de Kar NC, Vande Walle J, Ogawa M, Bedrosian CL, Licht C. Eculizumab is a safe and effective treatment in pediatric patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2016;89(3):701–711. doi: 10.1016/j.kint.2015.11.026.Stefanovic V. The Extended Use of Eculizumab in Pregnancy and Complement Activation Associated Diseases Affecting Maternal, Fetal and Neonatal Kidneys – The Future Is Now? J Clin Med. 2019;8(3):407. doi: 10.3390/jcm8030407.Gupta M, Govindappagari S, Burwick RM. Pregnancy-Associated Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2020;135(1):46–58. doi: 10.1097/AOG.0000000000003554.Rondeau E, Ardissino G, Caby-Tosi MP, Al-Dakkak I, Fakhouri F, Miller B, Scully M; Global aHUS Registry. Pregnancy in Women with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Nephron. 2022;146(1):1–10. doi: 10.1159/000518171.Bateman S, Ladhani M, Jesudason S. Successful Subsequent Pregnancy in a Woman Receiving Eculizumab for Pregnancy-Associated Atypical Haemolytic Uraemic Syndrome. Case Rep Nephrol. 2019;2019:2738723. doi: 10.1155/2019/2738723.Haninger-Vacariu N, Aigner C, Kain R, Prohászka Z, Gaggl M, Böhmig GA, Piggott LC, Sunder-Plassmann R, Sunder-Plassmann G, Schmidt A. Successful Pregnancies During Ongoing Eculizumab Therapy in Two Patients With Complement-Mediated Thrombotic Microangiopathy. Kidney Med. 2020;2(2):213–217. doi: 10.1016/j.xkme.2019.12.004.