Background: Identification of residual chorionic tissue and ingrowing chorionic villi after uterine cavity curettage due to non-developing pregnancy, spontaneous abortions, and medical abortions has been a poorly studied problem. The most challenging is the differential diagnosis of this condition when the chorion grows into the scar from a caesarean section and is associated with arteriovenous malformations of the uterine wall. Nowadays, ultrasound has been recognized as the primary diagnostic method; however, the absence of specific echo-signs makes magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) the methods of choice and final diagnosis.
Clinical case: This was a 39-year-old patient with a history of 3 caesarean sections and non-developing pregnancy and complete spontaneous miscarriage at 4 to 5 weeks of gestation in March 2021. Her final diagnosis was “growing of the chorionic villi of the first trimester of gestation into the myometrium to the entire depth of the uterine wall and up to the serous membrane without germination of the latter (placenta increta). At admission to the clinic in April 2021, she complained of pelvic pain, ongoing low intensity intermittent uterine bleeding, weakness, dizziness, and breast pain. The ultrasound revealed a mass in the uterine cavity. The MRI showed an incompetent post-cesarean uterine scar and residual chorionic tissue spreading to the uterine serosa, with peripheral arteriovenous structures of a neoangiogenous type. Multiaxial CT with angiography could not exclude an arteriovenous malformation within the uterine wall and residual chorionic tissue. During embolization, the angiograms showed the arteriovenous malformation in the projection of the uterus, with afferent vessels as bilateral uterine and cervicovaginal arteries and efferent vessels as bilateral parametric veins, internal iliac and ovarian veins.
Based on the clinical and imaging pictures, embolization of the uterine arteries was performed as a first step and laparoscopic clipping of the uterine arteries and hysterectomy with fallopian tubes as a second step. Postoperatively the patient improved and beta-chorionic gonadotropin levels decreased. She was discharged home on the 5th day with no complaints.
The clinical case demonstrates the important role of MRI and CT in the differential diagnosis and assessment of the zone and degree of chorionic villi ingrowth, aimed at determination of the possibility of organ-preserving treatment, or the need to perform a radical surgery should metroplasty be impossible.
Conclusion: If an additional intrauterine mass is visualized by ultrasound examination after pregnancy termination, the method of choice and final diagnosis is MRI, which is performed to exclude the ingrown chorionic villi and to assess the degree of their invasion. MRI also allows for assessment of the viability of the post-cesarean scar and the presence of neoangiogenesis areas at the periphery of the ingrowth zone. CT is a method of clarifying diagnostics used to exclude vascular malformations of the uterine wall.
Обоснование. Диагностика остаточной ткани хориона и врастания ворсин хориона после выскабливания полости матки по причине неразвивающейся беременности, самопроизвольных прерываний беременности, медицинских абортов – малоизученная проблема. Особенно сложна дифференциальная диагностика данной патологии при врастании хориона в рубец от кесарева сечения в сочетании с артериовенозными мальформациями стенки матки. Сегодня методом первичной диагностики признано ультразвуковое исследование (УЗИ), однако отсутствие специфической ультразвуковой картины делает магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) методами выбора и окончательной диагностики.
Клиническое наблюдение. Пациентка 39 лет, в анамнезе 3 операции кесарева сечения, в марте 2021 г. – неразвивающаяся беременность, полный самостоятельный выкидыш на сроке 4–5 недель. Заключительный диагноз: врастание ворсин хориона первого триместра гестации в миометрий на всю глубину стенки матки до серозного покрова без прорастания последнего (placenta increta). При поступлении в клинику в апреле 2021 г. предъявляла жалобы на тазовые боли, продолжающееся слабоинтенсивное периодическое маточное кровотечение, слабость, головокружение, боли в молочных железах. При УЗИ визуализировалось образование в полости матки. По данным МРТ определялся несостоятельный рубец на матке от кесарева сечения с наличием остаточной ткани хориона, распространением до серозного покрова матки, наличием по периферии артериовенозных сосудистых структур по типу зон неоангиогенеза. По данным мультиспиральной КТ с ангиографией картина не позволяла исключить артериовенозную мальформацию в стенке матки, остаточную ткань хориона. При выполнении эмболизации на ангиограммах определялась артериовенозная мальформация в проекции матки; афферентные артерии – маточные и цервиковагинальные артерии с обеих сторон; эфферентные сосуды – вены параметрия, внутренние подвздошные вены и яичниковые вены с обеих сторон.
Исходя из клинической и визуальной картины пациентке выполнена операция эмболизации маточных артерий на первом этапе, вторым этапом проведена лапароскопия, клипирование маточных артерий, гистерэктомия с маточными трубами. В послеоперационном периоде регистрировали улучшение состояния пациентки со снижением уровня бета-хорионического гонадотропина человека. Пациентка выписана домой на 5-е сутки с полным отсутствием жалоб.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует важную роль МРТ и КТ в дифференциальной диагностике и оценке зоны и степени врастания ворсин хориона для определения возможности проведения органосохраняющего лечения либо необходимости выполнения радикальной операции, если проведение метропластики невозможно.
Заключение. В случае выявления при УЗИ дополнительных образований в полости матки после прерывания беременности методом выбора и заключительной диагностики является МРТ, которое проводится с целью исключения наличия вросших ворсин хориона и для оценки степени их инвазии. МРТ также позволяет оценить состоятельность рубца от кесарева сечения и наличие зон неоангиогенеза по периферии от зоны врастания. КТ – метод уточняющей диагностики, применяемый для исключения сосудистых мальформаций стенки матки.