Features of insulin like growth factor levels in biological fluids and tumor tissue in patients with non muscle invasive bladder cancer and type 2 diabetes mellitus

Full Text

Выявление патогенетических механизмов канцерогенеза относится к числу важнейших медико-биологических проблем. Характерные изменения углеводного обмена при опухолевой прогрессии, связанные с ограничением тканевого дыхания с участием кислорода и значительной активизацией гликолиза (эффект Варбурга), усилением транспорта глюкозы в опухолевые клетки и гиперинсулинемией, указывают на активное участие факторов инсулиновой сигнальной системы в развитии опухолей [1–3]. Картина изменений в этой системе в связи с онкогенезом усложняется под влиянием коморбидных метаболических нарушений, прежде всего сахарного диабета 2-го типа (СД2), имеющего сходство с онкологической заболеваемостью по возрастной динамике [4, 5].

Известно о вовлеченности в онкогенез инсулиноподобных факторов роста (ИФР), что может обусловить диагностическую и прогностическую значимость уровня циркулирующих ИФР, их рецепторов и транспортных белков при некоторых опухолях, а также их перспективность как потенциальных мишеней таргетной терапии [6–8]. При этом сведения об изменении содержания этих факторов в крови и тканях при опухолевом процессе противоречивы [9–11]. Так, для некоторых опухолей (в частности, для рака молочной железы) было показано диагностическое значение уровней ИФР-1 и некоторых транспортных белков, оценивавшихся перед операцией, и отсутствие информативности этих показателей в послеоперационный период [7].

Еще меньше известно о сдвигах в инсулиновой сигнальной системе при сочетании онкологических заболеваний и СД2, который в настоящее время рассматривается в качестве модулятора онкогенеза [12]. Для колоректального рака, рака легких, желудка, поджелудочной железы, печени, простаты, эндометрия, молочной железы и ряда других опухолей были получены сведения об увеличении риска их возникновения под влиянием СД2 [13, 14], а также о росте смертности больных раком, одновременно страдавших и СД2, вследствие усугубления системных и метаболических нарушений, вызванных злокачественным процессом (так называемой опухолевой нагрузкой) [15].

Имеются сведения как о наличии [16–18], так и об отсутствии связи между раком мочевого пузыря (РМП) и СД2 [19–21]. Отмечена корреляция развития инвазивного РМП с СД2 у длительно болеющих пациентов при использовании инсулинотерапии [22]. Вместе с тем, по данным W.L. Huang и соавт., у больных СД2 при эффективной сахароснижающей терапии не было обнаружено повышенного риска развития злокачественного процесса в мочевом пузыре или ухудшения течения уже развившейся немышечно-инвазивной (НМИ) формы РМП [23].

Показано повышение экспрессии гена IGF-1 и содержания ИФР-1 в опухоли мочевого пузыря [24, 25], однако не выявлено корреляции изменений уровня свободного ИФР-1 в сыворотке крови и моче с риском развития различных форм РМП [9, 26]. При изучении содержания свободного ИФР-1 в плазме крови и моче больных НМИ РМП не отмечено отличий от показателей у относительно здоровых людей [9]. Что касается ИФР-2, изученного менее ИФР-1 [6, 27], к настоящему времени выявлена избыточная экспрессия этого фактора в ткани целого ряда опухолей, есть данные о его повышенном уровне в крови, а также о связи этих сдвигов с плохим прогнозом течения заболевания. Исследования при РМП сосредоточены главным образом не на изменениях в циркуляции и экскреции ИФР-2, а на выяснении патогенетического и диагностического значения экспрессии связанных с этим маркером молекулярно-генетических факторов (генов, матричных РНК (мРНК), локусов хромосом) [28–30]. В частности, отмечена сверхэкспрессия транскриптов (мРНК) ИФР-2 в образцах, полученных из мочи больных РМП [28], а также сниженный риск рецидива уротелиального РМП при повышенной экспрессии ИФР-2Р – многофункционального рецептора, способного связываться со многими лигандами, помимо ИФР-2 [29].

НМИ РМП отличается значительной распространенностью и высокой частотой рецидивов¹ [31]. Выявление характерных изменений в содержании ИФР и других факторов инсулиновой сигнальной системы, обусловленных сочетанием НМИ РМП и СД2, с последующим изучением их диагностической значимости необходимо для выяснения патогенетических механизмов и повышения эффективности лечения этой комбинированной патологии.

Цель – выявление отличий в содержании ИФР-1 и ИФР-2 в крови, моче и ткани опухоли при сочетании НМИ РМП и СД2 от аналогичных показателей у пациентов с НМИ РМП без СД2, больных СД2 без онкологической патологии и условно здоровых людей (доноров).

Материал и методы

Проведено пилотное одноцентровое поперечное сравнительное исследование, в рамках которого обследованы первичные больные НМИ РМП в возрасте от 50 до 75 лет, проходившие лечение с сентября 2022 по май 2024 г. в отделении онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России. Были сформированы две выборки: основную группу составили больные НМИ РМП с коморбидным СД2, контрольную группу – больные НМИ РМП без СД2.

Критериями включения в исследование были возраст от 50 до 75 лет; впервые выявленный НМИ РМП; гистологически верифицированный переходно-клеточный (уротелиальный) НМИ РМП (Та, Тis, T1) или подтвержденный инструментальными неинвазивными либо малоинвазивными методами: результатами ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, печени, регионарных лимфоузлов, рентгенографии легких (в целях подтверждения или исключения метастазов), цистоскопии, магнитно-резонансной томографии или спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза; наличие СД2 (для основной группы); подписанное информированное согласие на использование персональных данных и биологического материала.

Применялись следующие критерии исключения: РМП стадий pT2N0M0 (pT2a–2bN0M0), pT3–4N0M0, pT2–4N1–3M0, pT2–4N1–3M1, подтвержденный морфологически или инструментально; гистологически подтвержденная аденокарцинома, саркома, лейомиома и другие опухоли мочевого пузыря (не переходно-клеточный рак); наличие у больных НМИ РМП опухолей других локализаций (в том числе рака лоханки и мочеточника, рака предстательной железы); неотложные состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочных артерий); почечная и печеночная недостаточность; проведенное ранее химиотерапевтическое и/или лучевое лечение; наличие в анамнезе хронических инфекционных заболеваний; отказ от участия в исследовании.

Из числа пациентов эндокринологических кабинетов районных поликлиник г. Ростова-на-Дону в качестве группы сравнения отобраны больные СД2 без онкологических заболеваний в возрасте 48–67 лет, а из числа сотрудников ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России – группа условно здоровых доноров аналогичного возраста.

Во всех группах исследования определяли содержание глюкозы и гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови, взятой натощак. Для определения уровня глюкозы в крови использовали анализатор VITROS 5600 и тест-чипы VITROS Chemistry Products GLU (QuidelOrtho, США). Уровень HbA1c определяли с помощью набора реагентов Tina-quant Hemoglobin A1c Gen.3 на анализаторе COBAS INTEGRA 400 plus (Roche Diagnostics, Швейцария).

Определение содержания ИФР-1 и ИФР-2 в сыворотке крови и моче проводили однократно, у пациентов основной и контрольной групп – на этапе госпитализации. У больных НМИ РМП уровень ИФР определяли также и в гомогенатах ткани опухоли, полученной при хирургическом вмешательстве. Для ориентировочной оценки баланса влияния ИФР-1 и ИФР-2 вычисляли отношение ИФР-1/ИФР-2.

Забор крови вакуумными пробирками (без активатора свертывания) из локтевой вены производили в утренние часы, натощак и до приема лекарств. Пробирки с кровью центрифугировали 10 минут при 1300 g, сыворотку отбирали и хранили при температуре -30 °C до проведения анализа (не более 6 недель после заморозки). Образцы утренней порции мочи в микропробирках сохраняли до проведения анализов при той же температуре.

Образцы ткани опухоли пациентов основной и контрольной групп получали при трансуретральной резекции (ТУР), проводившейся под общей или спинальной анестезией (по индивидуальным показаниям). Длительность хирургического вмешательства составляла от 15 до 90 минут. Согласно общепринятым требованиям к технике операции, стратегия ТУР зависела от размера опухоли. Образование размером до 1 см³ удаляли единым блоком, содержащим в себе опухоль и глубже расположенные ткани. Образования большего размера удаляли фракционно – сначала срезали опухоль, потом – расположенные под ней ткани с захватом мышечной оболочки и краев раны. ТУР заканчивали фульгурацией – прижиганием тканей с использованием тока высокой частоты, что позволяет обеспечить надежный гемостаз. В конце операции резектоскоп извлекали, а в мочевой пузырь вводили катетер. Полученный материал отправляли на исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) и гистологический анализ.

После извлечения образцы ткани помещали в ледяной 0,01 М фосфатно-солевой буфер (рН 7,4) с добавлением 0,137 моль/л NaCl и 0,0027 моль/л KCl, затем просушивали фильтровальной бумагой. Далее для приготовления 10% тканевого гомогената (цитозольная фракция) ткань гомогенизировали в охлажденной до 4 °C фарфоровой ступке с добавлением 0,05 М Tris-HCl (рН 7,5), полученную взвесь откручивали в течение 20 минут при 5000 g и температуре 4 °C на рефрижераторной центрифуге Biofugeprimo R (Thermo Scientific, США). Супернатант отбирали и хранили при температуре -80 °C до проведения анализа (не более 6 недель после заморозки).

Определение содержания ИФР-1 методом ИФА проводили с использованием набора реагентов Mediagnost (Mediagnost GmbH, Германия) (кат. № E20, аналитическая чувствительность – 0,090 нг/мл, аналитический диапазон – 0,09–1050 нг/мл) в соответствии с инструкцией производителя, сыворотку крови и мочу разводили в соотношении 1:19, гомогенаты вносили без разведения. Определение уровня ИФР-2 проводили с использованием набора реагентов RayBio (RayBiotech, США) (кат. № ELH-IGF2, аналитическая чувствительность – 4,1 нг/мл, аналитический диапазон – 4,1–1000 нг/мл) в соответствии с инструкцией производителя, биоматериал разводили в соотношении 1:1. Измерения выполняли на автоматическом ИФА-анализаторе Infinite F50 (Tecan, Австрия). Дополнительное оборудование: вошер HydroFlex (Tecan, Австрия), термошейкер PST-60HL-4 (BioSan, Латвия).

Исследованные показатели у пациентов основной и контрольной групп, а также групп сравнения и доноров определяли в одни и те же или близкие сроки (сдвиг получения материалов для анализа не превышал одной недели).

Этическая экспертиза. Исследование осуществлялось при соблюдении этических принципов проведения биомедицинских исследований, отраженных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. У всех больных и доноров, включенных в настоящее исследование, предварительно было получено информированное согласие на участие в нем. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России (протокол № 26 от 08.09.2022) в рамках диссертационного исследования.

Статистический анализ. При статистической обработке результатов исследования использовали пакет программ Statistica 12.0 (StatSoft, TIBCO Software Inc.). В таблицах представлены сведения о среднеарифметическом значении показателя (М), ошибке среднего (m), медиане (Me), размахе вариаций ([x_min–x_max]) и коэффициенте вариации (cv = δ/М × 100%) как характеристике вариабельности показателя. Выбор размаха вариаций вместо квартилей Q₂₅ и Q₇₅ (допустим в некоторых случаях при статистическом анализе [32]) был обусловлен целесообразностью проведения сравнительной оценки максимальных и минимальных значений показателей в разных группах и определения перекрытия диапазонов значений показателей в сравниваемых группах. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий применяли критерий Манна – Уитни. При этом использовали поправку Бонферрони для множественных сравнений, согласно которой уровень статистической значимости (p) не должен превышать значения 0,05/n_сравн, где n_сравн – число апостериорных (попарных) сравнений [33]. В случае четырех групп n_сравн равно 6, тогда согласно расчетам и после принятого округления значений максимальное допустимое р считали равным 0,008. Значение уровня статистической значимости, превышавшее 0,001, но более низкое, чем 0,008, округляли до третьего знака после запятой. Для оценки межгрупповых различий в половом составе использовали точный критерий Фишера.

Статистические связи между исследованными показателями внутри групп оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена с оценкой его статистической значимости (p < 0,05), а также тесноты связи по шкале Чеддока.

По мнению авторов, пилотный характер исследования, ограниченный количественный состав групп пациентов и доноров, отсутствие нормального распределения значений показателей в большей части выборок, а также присутствие «экстремальных» и близких к ним значений показателей более чем в одном случае определяли нецелесообразность исключения из анализа показателей с «экстремальными» значениями. Авторы рассматривали все полученные значения исследованных показателей.

Результаты

Характеристика участников исследования

В исследование было включено 40 больных (25 мужчин и 15 женщин) второго периода зрелого и пожилого возраста [34] с гистологически верифицированным НМИ РМП (Та, Тis, T1), 20 человек из которых одновременно страдали СД2 в течение нескольких лет (основная группа), а также 10 условно здоровых человек, не страдавших какими-либо тяжелыми хроническими заболеваниями (группа доноров), и 12 больных СД2 без онкологической патологии (группа сравнения). Относительное число женщин в исследованных группах составляло 35–50%. Группы не различались по возрастному и половому составу участников. Оценки исходного состояния пациентов основной и контрольной групп по шкале Карновского также не различались, но были статистически значимо ниже, чем у больных СД2 группы сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в группах исследования

Показатель	Группа				Значение р
	Здоровые доноры, n = 10 (1)	Пациенты с СД2, n = 12 (2)	Пациенты с НМИ РМП, n = 20 (3)	Пациенты с НМИ РМП и СД2, n = 20 (4)
Женщины, абс. (%)	5 (50)	6 (50)	8 (40)	7 (35)	p1–2 = 1,000 p1–3 = 0,480 p1–4 = 0,340 p2–3 = 0,290 p2–4 = 0,203 p3–4 = 0,908
Возраст, лет	60,5 ± 2,1 59 [47–68]	61,3 ± 1,9 59 [48–70]	62,4 ± 1,5 61 [52–75]	63,2 ± 1,4 63 [50–74]	p1–2 = 0,781 p1–3 = 0,492 p1–4 = 0,315 p2–3 = 0,691 p2–4 = 0,463 p3–4 = 0,725
Состояние при госпитализации по шкале Карновского, баллы	–	95 ± 1,5 95 [89–100]	84,5 ± 1,7 84,3 [80–90]	83,3 ± 2,5 85,0 [80–90]	p2–3 = 0,011 p2–4 = 0,020 p3–4 = 0,736

«–» – не применимо, НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, СД2 – сахарный диабет 2-го типа

Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (n) и их доли в группе (%), среднего арифметического значения показателя в группе с ошибкой среднего (M ± m) и медианы показателя в группе с размахом вариаций (минимальное и максимальное значения показателя в группе) – Me [x_min–x_max]

p_1–2, p_1–3, p_1–4, p_2–3, p_2–4, p_3–4 – попарные сравнения между группами 1, 2, 3 и 4: критерий Манна – Уитни (для количественных признаков) и точный критерий Фишера (для категориальных признаков)

 

У больных НМИ РМП контрольной группы и у доноров уровень глюкозы и HbA1c в крови находился в пределах референсных значений. Больные диабетом в качестве средств сахароснижающей терапии получали препараты группы сульфонилмочевины, метформин в моноформе или в комбинации с глибенкламидом, ингибиторы дипептидилпептидазы, а также инсулинотерапию. У большинства пациентов основной группы (у 12 из 20 пациентов с НМИ РМП и СД2) и группы сравнения (у 10 из 12 пациентов с СД2) содержание глюкозы в крови было выше 7,0 ммоль/л, не превышая при этом уровня умеренной гипергликемии. Содержание HbA1c в крови оставалось в пределах нормальных значений у 6 (30%) из 20 пациентов основной группы и половины больных группы сравнения. В остальных случаях отмечалось повышение показателя более 6,5% (в том числе у двоих пациентов с нормальным уровнем глюкозы), достигавшее 11% у двоих пациентов в каждой из двух групп больных СД2.

Содержание инсулиноподобных факторов роста в сыворотке крови больных и доноров

Содержание ИФР-1 в крови обследованных характеризовалось весьма заметной вариабельностью (39–62%). При этом показатели в контрольной группе (больные НМИ РМП) и группе сравнения (пациенты с СД2) статистически значимо не отличались от аналогичных показателей у доноров (табл. 2). Наиболее низкие среднее и медианное значения содержания ИФР-1 получены в основной группе (НМИ РМП и СД2), а наиболее высокие – в группе сравнения (СД2). Именно эти две группы статистически значимо различались по уровню циркулирующего ИФР-1, демонстрируя более чем двукратную разницу медианных и средних значений (см. табл. 2). При этом у половины больных СД2 значения показателя превышали максимальное содержание фактора у доноров, а у подавляющего большинства пациентов с сочетанной патологией (90%) уровень ИФР-1 был ниже медианного значения показателя в группе условно здоровых людей.

 

Таблица 2. Содержание инсулиноподобных факторов роста и их отношение в сыворотке крови пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, протекающим в самостоятельном варианте или в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Показатель	Группа				Значение p
	Здоровые доноры, n = 10 (1)	Пациенты с СД2, n = 12 (2)	Пациенты с НМИ РМП, n = 20 (3)	Пациенты с НМИ РМП и СД2, n = 20 (4)
ИФР-1, нг/мл	543 ± 88 589 [66–998] сv 49%	764 ± 87 814 [352–1065] cv 39%	563 ± 90 493 [128–1058] cv 62%	369 ± 42,0 354 [107–765] cv 51%	p1–2 = 0,110 p1–3 = 0,931 p1–4 = 0,080 p2–3 = 0,158 p2–4 < 0,001* p3–4 = 0,087
Количество наблюдений с ИФР-1 ≤ 589 нг/мл, абс. (%)	5 (50)	3 (25)	9 (45)	18 (90)	–
Количество наблюдений с ИФР-1 > 998 нг/мл, абс. (%)	0	6 (50)	5 (25)	0	–
ИФР-2, нг/мл	6,15 ± 2,20 3,2 [0, 69–20, 7] cv 107%	341 ± 12 139 [49, 6–1068] cv 122%	95,6 ± 60,0 5,46 [1, 15–855] cv 273%	13,3 ± 6,40 1,78 [1, 13–87, 5] cv 204%	p1–2 < 0,001* p1–3 = 0,162 p1–4 = 0,340 p2–3 < 0,001* p2–4 < 0,001* p3–4 = 0,246
ИФР-1/ИФР-2	294 ± 124 190 [20, 6–1202] cv 126%	5,53 ± 1,15 4,7 [1–12, 2] cv 72%	89,4 ± 24,3 78,0 [0, 3–336] cv 109%	141 ± 24,6 141 [1, 2–322] cv 78%	p1–2 = 0,039 p1–3 = 0,134 p1–4 = 0,328 p2–3 = 0,012 p2–4 < 0,001* p3–4 = 0,154

«–» – не применимо, ИФР – инсулиноподобный фактор роста, НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, СД2 – сахарный диабет 2-го типа

Данные представлены в виде абсолютного числа случаев (n) и их доли в группе (%), среднего арифметического значения показателя в группе с ошибкой среднего (M ± m) и медианы показателя в группе с размахом вариаций (минимальное и максимальное значения показателя в группе) – Me [x_min–x_max], cv – коэффициент вариации

p_1–2, p_1–3, p_1–4, p_2–3, p_2–4, p_3–4 – попарные сравнения между группами 1, 2, 3 и 4: критерий Манна – Уитни с применением поправки Бонферрони; ^* статистически значимые различия (p ≤ 0,008)

 

При НМИ РМП содержание циркулирующего ИФР-1 выше референсного максимума отмечалось вдвое реже, чем в группе сравнения (СД2), а значения показателя ниже медианы у доноров – вдвое реже, чем в основной группе (НМИ РМП и СД2). Таким образом, при сочетании двух рассматриваемых патологий, в отличие от случаев, когда присутствовала только одна из них, содержание циркулирующего ИФР-1 было преимущественно относительно невысоким (см. табл. 2).

Отличие группы сравнения (СД2) по содержанию ИФР-2 от других групп было заметно более выраженным (p < 0,001), чем по уровню ИФР-1. При СД2 значения циркулирующего ИФР-2 были кратно выше (средние значения – в 25–78 раз, медианные – в 3,6–55 раз) аналогичных показателей в других группах. Доноры и пациенты основной группы (НМИ РМП и СД2) характеризовались относительно низким уровнем циркулирующего ИФР-2. Обращала на себя внимание значительно более высокая вариабельность cодержания ИФР-2 по сравнению с ИФР-1 во всех исследованных группах (cv > 100%) с максимальными значениями коэффициента вариации (> 200%) у онкоурологических больных основной и особенно контрольной групп. Вследствие этого, несмотря на значительно более высокие средние и медианные величины показателя, контрольная группа статистически значимо не отличалась по содержанию ИФР-2 в крови от доноров и пациентов с коморбидным СД2 (см. табл. 2).

Наиболее низкие значения отношения ИФР-1/ ИФР-2 зарегистрированы в группе сравнения (СД2), отличавшейся наиболее высоким уровнем ИФР-2 в крови, а в группе доноров, где, напротив, наиболее часто наблюдался относительно низкий уровень ИФР-2, закономерно отмечались случаи с наиболее высокими значениями этого отношения, что обусловило значительную (более чем в 40 раз) разницу средних и медианных значений показателя в указанных группах. В контрольной (НМИ РМП) и основной (НМИ РМП и СД2) группах средние величины и медианы отношения были значительно (в 14–30 раз) выше, чем в группе сравнения (СД2). Вследствие высокой вариабельности показателя (cv 78–126%) между группами онкоурологических больных и доноров не было выявлено статистически значимых различий по величине ИФР-1/ИФР-2 (см. табл. 2).

Содержание инсулиноподобных факторов роста в моче больных и доноров

Экскреция ИФР-1 характеризовалась более многочисленными межгрупповыми различиями, чем содержание этого фактора в крови, однако большинство из них были выражены при значениях p, превышавших уровень, требуемый поправкой Бонферрони. Как видно из данных табл. 3, среднее содержание ИФР-1 в моче пациентов с НМИ РМП и СД2 было близким к отмеченному у доноров при более низком минимальном уровне ИФР-1 (1,8 нг/мл), наиболее низким среди всех групп. При этом основная группа отличалась от группы доноров значительно более высокой вариабельностью показателя (cv 111% против 34%), которая несколько превышала и весьма высокую вариабельность уровня экскреции ИФР-1 в группе сравнения (сv 111 и 87% соответственно). Такое отличие, очевидно, было обусловлено сочетанием НМИ РМП и СД2, а не соотношением объемов сравниваемых выборок, поскольку количественный состав основной группы заметно превышал число как доноров, так и больных СД2 (см. табл. 1–3).

 

Таблица 3. Содержание инсулиноподобных факторов роста и их отношение в моче пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, протекающим в самостоятельном варианте или в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Показатель	Группа				Значение р
	Здоровые доноры, n = 10 (1)	Пациенты с СД2, n =12 (2)	Пациенты с НМИ РМП, n = 20 (3)	Пациенты с НМИ РМП и СД2, n = 20 (4)
ИФР-1, нг/мл	15,90 ± 1,78 14,4 [10, 4–26, 7] cv 34%	38,7 ± 8,68 20,5 [16, 3–103] cv 87%	78,7 ± 19,1 45,2 [6, 8–261] cv 108%	19,7 ± 4,69 8,35 [1, 8–72] cv 111%	p1–2 = 0,030 p1–3 = 0,005* p1–4 = 0,679 p2–3 = 0,073 p2–4 = 0,043 p3–4 = 0,003*
ИФР-2, нг/мл	12,4 ± 3,56 7,7 [1, 45–28, 1] cv 86%	13,60 ± 3,80 2,9 [1, 7–37] cv 108%	23,0 ± 11,2 2,6 [1, 46–168] cv 218%	6,88 ± 1,98 2,7 [1, 40–30, 6] cv 135%	p1–2 = 0,920 p1–3 = 0,563 p1–4 = 0,233 p2–3 = 0,492 p2–4 = 0,195 p3–4 = 0,187
ИФР-1/ИФР-2	3,50 ± 1,44 1,65 [0, 54–14, 1] cv 123%	11,1 ± 3,34 8 [0, 6–36] cv 116%	25,1 ± 7,36 6,5 [0, 05–103] cv 131%	6,52 ± 1,76 3,1 [0, 23–25, 2] cv 126%	p1–2 = 0,042 p1–3 = 0,020 p1–4 = 0,138 p2–3 = 0,086 p2–4 = 0,324 p3–4 = 0,010

ИФР – инсулиноподобный фактор роста, НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, СД2 – сахарный диабет 2-го типа

Данные представлены в виде среднего арифметического значения показателя в группе с ошибкой среднего (M ± m) и медианы показателя в группе с размахом вариаций (минимальное и максимальное значения показателя в группе) – Me [x_min–x_max], cv – коэффициент вариации

p_1–2, p_1–3, p_1–4, p_2–3, p_2–4, p_3–4 – попарные сравнения между группами 1, 2, 3 и 4: критерий Манна – Уитни с применением поправки Бонферрони; ^* статистически значимые различия (p ≤ 0,008)

 

Аналогично циркулирующему ИФР-1, уровень фактора в моче больных СД2 (группа сравнения) был выше, чем у пациентов с сочетанной патологией, и превышал средние и медианные значения показателя в основной группе (НМИ РМП и СД2) в 2,0 и 2,4 раза соответственно (р = 0,043). Отмеченный уровень значимости был выше значений, соответствующих поправке Бонферрони (p ≤ 0,008), поэтому на данном этапе исследования можно говорить только о тенденции в различиях между группой сравнения и основной группой по cодержанию ИФР-1 в моче. Близкое по выраженности различие наблюдалось между этим показателем у больных СД2 и у доноров (см. табл. 3).

Наиболее высокая экскреция ИФР-1 отмечена у больных контрольной группы (НМИ РМП без коморбидного СД2) и статистически значимо отличалась от аналогичного показателя у доноров и у пациентов с сочетанной патологией. Средние и медианные значения содержания ИФР-1 в моче в контрольной группе в 3,1–5,4 раза превышали аналогичные характеристики у доноров и пациентов основной группы (НМИ РМП и СД2). Таким образом, при сочетании НМИ РМП и СД2 уровень ИФР-1 в моче не превышал значений у доноров, в отличие от показателя, зарегистрированного для каждой из двух рассматриваемых патологий в самостоятельном варианте (см. табл. 3).

Показатели экскреции ИФР-2 в исследованных группах статистически не различались и характеризовались очень высокой вариабельностью (cv 86–218%), максимальной (cv 218%) – в контрольной группе (НМИ РМП). При этом наблюдались близкие значения минимальных показателей во всех исследованных группах (1,4–1,7 нг/мл) и сходные максимальные величины показателя во всех группах, кроме контрольной, в которой наибольшее содержание ИФР-2 в моче более чем в 4,5 раза превышало максимальные значения показателя в остальных группах (см. табл. 3).

Межгрупповые различия отношения ИФР-1/ИФР-2 в моче были сходными с таковыми, отмеченными для экскреции ИФР-1. Так, аналогично наблюдавшемуся для содержания ИФР-1 в моче, наименьшие абсолютные средние и медианные значения ИФР-1/ИФР-2 были получены в основной группе (НМИ РМП и СД2) и у доноров. В связи с необходимостью учитывать поправку Бонферрони, очевидно, можно говорить лишь о тенденции к преобладанию более высоких значений показателя у больных контрольной группы (НМИ РМП) по сравнению с пациентами основной группы (НМИ РМП и СД2) и донорами (р = 0,010 и р = 0,020 соответственно). Вариабельность данного показателя была очень высокой (cv >100%) во всех группах.

Содержание инсулиноподобных факторов роста в ткани опухоли больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Как видно из данных табл. 4, уровни ИФР-1 и ИФР-2 в гомогенатах ткани опухоли у больных НМИ РМП без СД2 и с коморбидным СД2 в целом статистически значимо не различались. При этом у некоторых пациентов с сочетанной патологией содержание ИФР-1 было ниже минимального значения показателя в контрольной группе. Уровень ИФР-2 в опухолях больных сравниваемых групп и распределение значений этого показателя были сходными и характеризовались умеренной вариабельностью (cv ≤ 23%). Результат сравнения отношения ИФР-1/ИФР-2 в группах был аналогичен полученному при анализе содержания ИФР-1 в гомогенатах опухоли, но отличался значительной вариабельностью (cv > 100%).

 

Таблица 4. Содержание инсулиноподобных факторов роста и их отношение в гомогенатах опухолевой ткани у пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, протекающим в самостоятельном варианте или в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Показатель	Группа		Значение p*
	Пациенты с НМИ РМП, n = 20	Пациенты с НМИ РМП и СД2, n = 20
ИФР-1, нг/г ткани	120 ± 17,7 94 [38–278] cv 65%	86,5 ± 14,8 79,5 [9, 4–183] cv 73%	0,177
Количество наблюдений с ИФР-1 ≤ 38 нг/г ткани, абс. (%)	0	6 (30)	–
ИФР-2, нг/г ткани	29,7 ± 1,30 29,5 [21–38, 7] cv 18%	32,7 ± 1,90 30,1 [24, 7–45, 4] cv 23%	0,263
ИФР-1/ИФР-2	3,24 ± 0,46 3,0 [0, 78–8, 3] cv 63%	2,56 ± 0,57 2,3 [0, 2–7, 4] cv 95%	0,413

«–» – не применимо, ИФР – инсулиноподобный фактор роста, НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, СД2 – сахарный диабет 2-го типа

Данные представлены в виде абсолютного числа случаев (n) и их доли в группе (%), среднего арифметического значения показателя в группе с ошибкой среднего (M ± m) и медианы показателя в группе с размахом вариаций (минимальное и максимальное значения показателя в группе) – Me [x_min–x_max], cv – коэффициент вариации

^* Критерий Манна – Уитни

 

Связи между содержанием инсулиноподобных факторов роста в биологических жидкостях, содержанием инсулиноподобного фактора роста 1 и маркеров диабета в крови больных и доноров

В группах больных и у доноров не было отмечено статистически значимой связи между уровнями ИФР-1 и ИФР-2 в крови или в моче. При оценке корреляции уровня ИФР в крови с содержанием этих же факторов в моче у онкологических больных и у доноров также не было выявлено статистически значимых связей. Абсолютные величины коэффициента ранговой корреляции Спирмена не превышали 0,280 (p = 0,120–0,221). У пациентов с СД2 без онкологической патологии выявлена положительная корреляция между содержанием ИФР-2 в крови и моче (p = 0,006). Значение коэффициента Спирмена +0,853 указывало на сильную тесноту этой связи.

У доноров и у больных СД2 без онкологической патологии, а также у больных НМИ РМП без коморбидного СД2 не обнаружено статистически значимых корреляций между содержанием ИФР-1 или ИФР-2 и уровнем глюкозы или HbA1c в крови. Абсолютные значения коэффициента Спирмена не превышали 0,35 (p = 0,190–0,203).

В основной группе (НМИ РМП и СД2) также не было выявлено статистически значимой связи между уровнями ИФР-1 и глюкозы в крови. Мы провели анализ в зависимости от вида сахароснижающей терапии (табл. 5). Половина пациентов основной группы (10 человек) в качестве пероральных сахароснижающих средств получали метформин в виде монопрепарата или в комбинации с глибенкламидом. Эти больные составили отдельную подгруппу. В другую подгруппу вошли остальные 10 пациентов, принимавшие пероральные сахароснижающие препараты без метформина (гликлазид, глимепирид, эмпаглифлозин и др.) или получавшие инсулинотерапию. У больных, получавших метформин, величина коэффициента ранговой корреляции Спирмена по шкале Чеддока соответствовала сильной тесноте положительной статистической связи между уровнем ИФР-1 и содержанием в крови глюкозы (+0,803, p = 0,034). При этом у пациентов, получавших другие сахароснижающие препараты или инсулинотерапию, значение коэффициента Спирмена было отрицательным и не достигало уровня статистической значимости. Корреляционные связи между уровнем ИФР-1 и HbA1c в крови больных разных подгрупп имели ту же направленность, что и связи между содержанием ИФР-1 и глюкозой, но не были статистически значимыми (см. табл. 5).

 

Таблица 5. Корреляция (коэффициент Спирмена) между содержанием инсулиноподобного фактора роста 1 в сыворотке крови и уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина в крови больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря и сахарным диабетом 2-го типа при разных схемах сахароснижающей терапии

Переменные / категория пациентов	Значение rs (p)
	Пациенты, получавшие метформин, n = 10	Пациенты, не получавшие метформин, n = 10
ИФР-1 – глюкоза:
в группе в целом	+0,104 (0,747)
при разных схемах сахароснижающей терапии	+0,803 (0,034)	-0,524 (0,122)
ИФР-1 – HbA1c:
в группе в целом	-0,115 (0,452)
при разных схемах сахароснижающей терапии	+0,500 (0,172)	-0,600 (0,123)

HbA1c – гликированный гемоглобин, r_s – коэффициент ранговой корреляции Спирмена, ИФР – инсулиноподобный фактор роста

 

Было показано, что у пациентов основной группы (НМИ РМП и СД2), получавших метформин, содержание ИФР-1 в крови было ниже, чем у доноров (p = 0,025), в среднем в 1,9 раза (табл. 2, 6). Средние и медианные значения показателя у таких больных были соответственно в 1,7 и 1,3 раза ниже, чем у остальных пациентов основной группы. В случаях нормогликемии, отмеченной у 4 больных в каждой из подгрупп, выделенных в зависимости от вида сахароснижающей терапии, отличия от остальных пациентов с сочетанной патологией были выражены в еще большей степени – в 4,8 и 4,4 раза соответственно для средних и медианных значений содержания ИФР-1 в сыворотке крови. Уровень циркулирующего ИФР-1 при нормогликемии, обусловленной приемом метформина, был минимальным во всех группах и в среднем в 3,8 раза ниже показателя у доноров (р = 0,007, см. табл. 2, 6).

 

Таблица 6. Содержание инсулиноподобного фактора роста 1 в сыворотке крови больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря и сахарным диабетом 2-го типа при разных схемах сахароснижающей терапии

Категория пациентов	ИФР-1, нг/мл		Значение p*
	Пациенты, не получавшие метформин (n = 10)	Пациенты, получавшие метформин (n = 10)
Все пациенты	491 ± 81,0 471 [257–765] cv 43%	286 ± 43,2 360 [107–404] cv 45%	0,047
Только пациенты с нормогликемией	681 ± 58 678 [591–765] cv 43%	142 ± 21 139 [107–171] cv 45%	< 0,001

ИФР – инсулиноподобный фактор роста

Данные представлены в виде среднего арифметического значения показателя в группе с ошибкой среднего (M ± m) и медианы показателя в группе с размахом вариаций (минимальное и максимальное значения показателя в группе) – Me [x_min–x_max], cv – коэффициент вариации

^* Критерий Манна – Уитни

 

Обсуждение

В ходе пилотного исследования нам удалось выявить отличия в содержании ИФР-1 и ИФР-2 в крови и моче, характерные для СД2, НМИ РМП и сочетанной патологии (НМИ РМП и СД2) у больных зрелого и пожилого возраста. Это может в дальнейшем способствовать поиску диагностических и прогностических показателей состояния пациентов с НМИ РМП и коморбидным СД2, связанных с инсулиновой сигнальной системой, а также оптимизации лечения таких больных.

У некоторых пациентов с НМИ РМП, как и у части больных СД2 без онкологической патологии, были отмечены высокие уровни циркулирующих ИФР-1 и ИФР-2, превышавшие максимальные показатели у доноров. При этом в группе больных СД2 без НМИ РМП такие случаи наблюдались чаще, чем у онкоурологических больных контрольной группы, что было особенно выражено в отношении содержания ИФР-2 и обеспечило статистически значимое отличие группы сравнения (СД2) от остальных групп. При сочетании НМИ РМП и СД2, напротив, зарегистрированы невысокие и относительно низкие уровни ИФР-1 и ИФР-2, статистически не отличавшиеся от показателей у доноров. При анализе экскреции ИФР наблюдалась сходная картина, однако в этом случае наиболее высокое содержание ИФР-1 в моче зафиксировано у больных НМИ РМП без коморбидного СД2. Случаи наиболее высокого уровня ИФР-2 в моче также встречались у онкоурологических больных без СД2, тем не менее в целом этот показатель в данной группе в силу значительной вариабельности статистически значимо не отличался от показателей в других группах. Онкоурологические пациенты контрольной (НМИ РМП) и основной (НМИ РМП и СД2) групп демонстрировали близкие значения содержания ИФР-2 в гомогенатах ткани опухоли. Различие между пациентами в зависимости от наличия коморбидного СД2 по содержанию ИФР-1 в опухоли имело ту же направленность, что и различие в показателях в крови и моче, но не было статистически значимо выражено и ограничивалось главным образом случаями наиболее низких значений показателя при сочетанной патологии. Таким образом, в противоположность отмеченному при отсутствии онкологической патологии, наличие коморбидного СД2 у больных НМИ РМП в большинстве случаев характеризовалось относительно невысоким содержанием ИФР в крови и моче.

На данном этапе исследования не представляется возможным дать развернутую интерпретацию сдвигов в содержании ИФР-1 и ИФР-2 в крови, моче и ткани опухоли, обусловленных сочетанием НМИ РМП и СД2, поскольку за рамками анализа остаются вопросы о связанных формах ИФР-1 и ИФР-2 (с белками семейства IGFBP, рецепторами и другими лигандами), значительно превышающих количество циркулирующих ИФР в свободной форме, об экспрессии и состоянии рецепторов к ИФР-1 и ИФР-2 в опухоли, перитуморальной зоне и здоровых тканях, чувствительности нормальных и малигнизированных клеток к действию ИФР, а также некоторые другие. Так, более низкий уровень ИФР в крови и моче у части пациентов с коморбидным СД2 по сравнению с показателями у больных СД2 и пациентами с НМИ РМП без диабета мог быть обусловлен усилением их связывания с транспортными белками и активизацией взаимодействия с рецепторами при возросшей потребности в использовании этих факторов в условиях сочетанной патологии. В частности, на правомерность такого объяснения случаев значительно более низкого, чем в группе сравнения (только СД2), содержания ИФР-1 и ИФР-2 в крови пациентов основной группы (НМИ РМП и СД2) указывают сведения о повышенной экспрессии в крови больных разными формами РМП рецептора ИФР-1Р, через который реализуются основные эффекты ИФР-1 и ИФР-2 [35], и о ее связи со скоростью прогрессирования и смертностью [36, 37]. При этом было показано, что экспрессия и активация ИФР-1Р были более выражены при НМИ РМП, чем в случаях инвазивного РМП, что позволило авторам рассматривать ингибирование ИФР-1Р в качестве возможного подхода к лечению НМИ РМП [37].

Высокое содержание ИФР в крови и моче некоторых онкоурологических пациентов может отражать наиболее значительную продукцию этих факторов у таких больных и в случае сохранения повышенного показателя в динамике может указывать на наиболее неблагоприятное течение НМИ РМП, обусловленное усиленной пролиферацией малигнизированного уротелия. По нашему мнению, целесообразно проведение дальнейших расширенных динамических исследований, направленных на мониторинг состояния онкоурологических больных с повышенными показателями и уточнение критических значений уровня циркулирующих и экскрегированных ИФР с прогностической целью.

Представляют интерес данные о резко повышенном уровне ИФР-2 и связанном с этим сдвигом отношения ИФР-1/ИФР-2 в крови больных СД2 без НМИ РМП в сторону ИФР-2 по сравнению с этими показателями в остальных группах, а также наличие у них выраженной положительной связи между содержанием ИФР-2 в крови и моче, отсутствовавшей у онкологических больных обеих групп. Такие отличия СД2 от НМИ РМП и сочетанной патологии могли отражать особенности функционирования системы ИФР при данном заболевании. В этой связи возникает вопрос о возможном прогностическом значении соотношения уровней ИФР для выявления скрытого развития НМИ РМП до его клинической манифестации у больных, страдающих СД2.

Основным результатом корреляционного анализа содержания циркулирующих ИФР и маркеров диабета было выявление различий в направленности и выраженности статистической связи между уровнем ИФР-1 и содержанием глюкозы в крови пациентов с сочетанной патологией, получавших терапию метформином, и больных этой же группы, принимавших другие сахароснижающие препараты или получавших инсулинотерапию. Была отмечена сильная положительная корреляция показателей, свидетельствовавшая о более низком уровне ИФР-1 в крови при эффективной сахароснижающей терапии с помощью препаратов, содержащих метформин. В случае применения других сахароснижающих средств коэффициент Спирмена имел отрицательное значение и не достигал необходимого уровня статистической значимости.

Количественный состав групп был ограничен числом пациентов с первичным НМИ РМП и коморбидным СД2 зрелого и пожилого возраста, поступивших на лечение в отделение онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России в период проведения исследования (1,5 года), а также доступных для обследования добровольцев того же возраста без онкологической патологии, страдавших СД2. Таким образом, полученные результаты во многом носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшем уточнении. Особого внимания, по мнению авторов, заслуживает вопрос о влиянии сахароснижающей терапии метформином на содержание ИФР в крови и течение НМИ РМП. При подтверждении существования сильной положительной связи между уровнем ИФР-1 и содержанием глюкозы в крови у пациентов с НМИ РМП и СД2, принимавших препараты на основе метформина, в исследованиях на более значительном контингенте больных этот результат может указывать на один из возможных механизмов сдерживающего влияния метформина на злокачественный процесс и усилить обоснованность предположения ряда авторов о перспективности использования препаратов на основе метформина в противоопухолевом лечении [5, 38].

Заключение

У пациентов зрелого и пожилого возраста обоего пола с НМИ РМП и коморбидным СД2, в отличие от больных СД2 без онкологических заболеваний и пациентов с НМИ РМП без СД2, наблюдались преимущественно невысокие уровни ИФР-1 и ИФР-2 в крови и моче, близкие к отмеченным у доноров. В ткани опухоли при сочетанной патологии содержание ИФР статистически значимо не отличалось от аналогичного показателя у больных НМИ РМП без диабета. У пациентов с НМИ РМП и СД2, получавших метформин, в отличие от других обследованных больных и доноров, наблюдалась статистически значимая сильная положительная связь между содержанием ИФР-1 и уровнем глюкозы в крови. В случае нормогликемии у таких пациентов был отмечен минимальный уровень ИФР-1 в крови по сравнению со здоровыми донорами и другими больными. Это может указывать на возможный механизм противоопухолевого действия метформина, однако данная гипотеза нуждается в подтверждении результатами расширенных клинических исследований.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 121031100252-6 «Коморбидная патология как модификатор течения злокачественного процесса». Исследование выполнено в рамках проведения диссертационной работы Е.М. Атаевой «Специфика содержания некоторых биологических факторов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, сопряженном с сахарным диабетом 2-го типа», которая является фрагментом исследований по теме указанного госзадания.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

И.В. Каплиева – общее руководство исследованием, концепция и дизайн исследования, комплексный анализ результатов, научное редактирование; Г.В. Жукова – анализ литературы, статистическая обработка данных, анализ результатов, написание текста; Е.М. Атаева – ведение пациентов, сбор первичных результатов, статистическая обработка данных, анализ и интерпретация результатов исследования, анализ литературы, написание текста; А.Н. Шевченко – курирование клинической части исследования, формирование групп пациентов, комплексный анализ клинических результатов, редактирование текста; Д.А. Швырев – ведение пациентов, анализ клинических результатов, редактирование текста; Л.К. Трепитаки – сбор материала и статистическая обработка результатов иммуноферментного анализа, редактирование текста; Ю.А. Петрова – подготовка материала и проведение иммуноферментного анализа, подготовка полученных данных для статистической обработки, редактирование текста; С.Н. Димитриади – ведение пациентов, анализ литературы, редактирование текста; А.А. Коновальчик – гистологическое исследование ткани опухолей, редактирование текста; А.К. Гварамия – оценка статуса онкоурологических пациентов на догоспитальном этапе, больных сахарным диабетом 2-го типа без онкологической патологии, формирование групп пациентов, редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

 

¹ Рак мочевого пузыря. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2023. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/11_3 (дата обращения 03.12.2025).

About the authors

Irina V. Kaplieva

National Medical Research Centre for Oncology

Email: kaplirina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3972-2452

MD, PhD, Head of the Laboratory of Malignant Tumor Pathogenesis Study

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Galina V. Zhukova

National Medical Research Centre for Oncology

Author for correspondence.
Email: galya_57@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8832-8219

Doctor of Biol. Sci., Senior Research Fellow, Laboratory of Malignant Tumor Pathogenesis Study

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Elena M. Ataeva

National Medical Research Centre for Oncology

Email: lena.ataevae1996@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-2642-6295

Postgraduate Student, Department of Oncourology

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Alexey N. Shevchenko

National Medical Research Centre for Oncology

Email: alexshew@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9468-134X

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Oncourology

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Dmitriy A. Shvyrev

National Medical Research Centre for Oncology

Email: dima2410@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4012-4257

MD, PhD, Oncologist, Department of Oncourology

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Lidia K. Trepitaki

National Medical Research Centre for Oncology

Email: legolab69@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9749-2747

PhD (in Biol.), Research Fellow, Laboratory of Malignant Tumor Pathogenesis Study

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Yulia A. Petrova

National Medical Research Centre for Oncology

Email: flora-73@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2674-9832

PhD (in Biol.), Senior Research Fellow, Laboratory of Malignant Tumor Pathogenesis Study

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Sergey N. Dimitriadi

National Medical Research Centre for Oncology

Email: dimitriadi@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2565-1518

MD, PhD, Senior Research Fellow, Oncologist, Department of Oncourology

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Maria A. Konovalchik

National Medical Research Centre for Oncology

Email: mariya_konovalchik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9962-7318

PhD (in Biol.), Senior Research Fellow, Laboratory of Tumor Immunophenotyping

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

Astanda K. Gvaramiya

National Medical Research Centre for Oncology

Email: super.gormon@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3546-6014

PhD (Med.), oncologist in Consulting and Diagnostic Department

Russian Federation, 63 14-ya Liniya ul., Rostov-on-Don, 344037

References

Supplementary files